рак пищевод

Оценка метаплазий, дисплазий рак пищевод аденокарцином в пищеводе Барретта при помощи иммуногистохимического анализа Главная страница Каталог статей Новые публикации Архив номеров Подписка E-mail рассылка Вопросы рак пищевод ответы Главная страница (91) : Клиническая медицина (38) : Онкология Акушерство (6) Гинекология (3) Наркология (1) Онкология (20) Отоларингология (1) Офтальмология (1) Педиатрия (2) Урология (4) Оценка метаплазий, дисплазий рак пищевод аденокарцином в пищеводе Барретта при помощи иммуногистохимического анализа Ахметов Т.Р. Казанский медицинский университетХорошо известно, что злокачественные опухоли пищевода характеризуются плохим прогнозом. Наиболее частой опухолью пищевода до недавнего времени являлся плоскоклеточный рак (до 90-95% злокачественных новообразований этой локализации) [1]. За последние несколько десятилетий структура заболеваемости злокачественными опухолями пищевода претерпела значительные изменения. В России, США, странах Западной Европы, рак пищевод также в ряде стран Азии отмечается резкий подъем заболеваемости аденокарциномой пищевода. Частота выявления аденокарцином пищевода в России в настоящее время оценивается как 6–8 новых случаев на 100 тыс. населения в год [2].Как показано в большом количестве работ, риск развития аденокарциномы пищевода связан с железистой метаплазией эпителия пищевода, которая является морфологическим проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Впервые это состояние было описано английским хирургом Норманом Руппертом Барреттом в 1950 г. рак пищевод получило в дальнейшем название «пищевод Барретта» (ПБ) [3, 4].По данным ряда исследований, частота ПБ в общей популяции достаточно высока рак пищевод составляет в среднем от 0,95% до 4,8% в различных регионах [5]. До 80-90% аденокарцином дистального отдела пищевода развивается нафоне ПБ [6].Участки кишечной метаплазии могут возникать не только в слизистой оболочке пищевода, но рак пищевод в кардии желудка. По сравнению с ПБ, кишечная метаплазия кардии имеет значительно более низкий злокачественный потенциал рак пищевод не требует врачебного вмешательства [7,8]. Для дифференциальной диагностики этих состояний было предложено исследовать экспрессию специфических для этих локализаций маркеров с помощью иммуногистохимического (ИГХ) анализа.Таким образом, актуальным является изучение таких морфологических характеристик эпителия в ПБ, которые достоверно указывают на риск развития аденокарцином, что позволило бы выбирать рациональный терапевтический подход.Целью исследования являлось изучение морфогенеза метаплазий, дисплазий рак пищевод аденокарцином в ПБ.Задачи исследования. 1) Провести анализ изменений в эпителии пищевода при различных формах метаплазий; 2) Исследовать диспластические процессы в ПБ; 3) Изучить ИГХ - фенотип аденокарцином, возникающих из ПБ; 4) Создать оптимальный алгоритм ИГХ-диагностики для повседневного исследования ПБ в онкологической практике.Материал рак пищевод методы. В соответствии с целью рак пищевод задачами было проведено гистологическое рак пищевод иммуногистохимическое изучение 63 случаев патологии дистального отдела пищевода, включая 45 наблюдений ПБ рак пищевод 10 аденокарциномы пищевода у больных, лечившихся в Клиническом онкологическом диспансере Республики Татарстан (г. Казань) с 2001 по 2006 гг. Был проведен также анализ амбулаторных карт рак пищевод историй болезни (табл. 1 рак пищевод 2).Таблица 1. Распределение больных с ПБ по полу, возрасту, протяженности очагов поражения рак пищевод гистологическому типу строения.Таблица 2. Распределение больных со злокачественными новообразованиями пищевода по полу, возрасту рак пищевод клинической стадии.Полученный при помощи эндоскопии материал фиксировали в 10% формалине, обезвоживали в спиртах восходящей плотности рак пищевод заливали в парафин. На микротоме Leica (Германия) готовились парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм, которые наносились на стекло обработанное поли-L-лизином, окрашивались гематоксилином рак пищевод эозином, рак пищевод также использовались для иммуногистохимических реакций. После депарафинирования рак пищевод обезвоживания срезов проводилась демаскировка антигенных детерминант кипячением в 0,1М цитратном буфере pH 6,0 в течение 20 минут. Иммуногистохимические исследования проведены с помощью набора моно- рак пищевод поликлональных антител к белкам промежуточных филаментов эпителиальных клеток (цитокератинам – ЦКР №№ 7, 20, 5, 14, “PAN”), клеток мезенхимального происхождения (виментину), белку щеточной каемки энтероцитов (виллину), маркерам пролиферации (Ki-67, PCNA) рак пищевод дисплазии (р53, циклину D1), рак пищевод также ряду других тканеспецифических белков (CD68, РЭА, ЭМА). Иммуногистохимические реакции на парафиновых срезах проводили с помощью системы стрептавидин-биотин (LSAB 2, DAKO).Заключение препаратов при окрашивании хромогеном АЕС проводилось при помощи специальной среды Faramount, рак пищевод при использовании ДАБ, устойчивого к действию органических растворителей, с помощью канадского бальзама. Просматривали стекла в микроскопе Leica CTR 5000.Характер иммуногистохимических реакций оценивали визуально в баллах с учетом интенсивности окраски рак пищевод процента окрашенных клеток. Подсчет индекса пролиферации выполняли с помощью системы для морфометрии на базе IBM PC Pentium 4 рак пищевод пакета программ “Leica Qwin 3000“.Результаты.1) Строение рак пищевод фенотип метапластического эпителия в ПБ. Среди 50 случаев ПБ мы выявили 3 типа метаплазии: кардиальную, фундальную рак пищевод кишечную (характеризующуюся наличием бокаловидных клеток). Иммуногистохимически желудочная метаплазия характеризовалась позитивной реакцией с антителами к ЦКР №7 (в поверхностном железистом эпителии), негативной или слабой реакцией с антителами к ЦКР №20 рак пищевод виллину. При анализе иммуногистохимической реакции с маркером Ki-67 в случае желудочной метаплазии пролиферация была низкой (до 10-15%) или умеренной (до 20%), в среднем 14%.Фенотип кишечной метаплазии по данным иммуногистохимического анализа включал в себя экспрессию ЦКР№7 в поверхностном рак пищевод глубоком слоях железистого эпителия, экспрессию ЦКР №20 лишь в поверхностном железистом эпителии рак пищевод экспрессию виллина (апикально). С помощью антител к Ki-67 рак пищевод PCNA обнаруживался умеренный (до 20%) или высокий уровень пролиферации (30-40 %), в среднем 27%. В 24 из 30 исследованных случаев желудочной рак пищевод кишечной метаплазии была обнаружена позитивная реакция в метапластическом эпителии с антителами к цитокератинам высокой молекулярной массы (№№5,14 по каталогу Мола), в норме экспрессируемых лишь плоским рак пищевод протоковым эпителиями.2) Строение рак пищевод фенотип дисплазий в ПБ. В результате исследования 45 случаев пищевода Барретта, признаки дисплазии были выявлены в 7-х случаях исключительно на фоне кишечной метаплазии. В 3-х наблюдениях гистологическая картина соответствовала лёгкой дисплазии: в клетках поверхностных желез обнаруживались гиперхромные ядра с нарушенной ориентацией без выраженных признаков воспаления. Если диспластические изменения проявлялись на фоне выраженной плазмоцитарной рак пищевод гистиоцитарной инфильтрации, ставился диагноз неопределённая степень дисплазии (4 случая). При иммуногистохимическом анализе с использованием антител к маркёрам дисплазии р53 рак пищевод циклину D1 в 2-х случаях была выявлена позитивная реакция на р53. Также в случае дисплазии обнаруживался высокий уровень пролиферации по уровню Ki-67 (количество – позитивных ядер более 40%).Все анализы с антителами к циклину D1 были негативными. ИГХ окрашивание коллагена IV базальной мембраны не выявило её дефектов при дисплазии в ПБ.3) Строение рак пищевод фенотип аденокарцином пищевода. Среди 10 выявленных случаев аденокарциномы пищевода гистологически определялись папиллярный, тубулярный рак пищевод диффузный (в 2-х случаях недифференцированного рака) типы строения. При иммуногистохимическом анализе 10 случаев аденокарцином было выявлено 3 варианта фенотипа: «кишечный тип» (экспрессия ЦКР №20 рак пищевод виллина), «желудочный кардиальный тип» (экспрессия ЦКР №7 рак пищевод виллина), «смешанный кишечно-кардиальный тип» (позитивная реакция на ЦКР №7 рак пищевод №20, виллин). Недифференцированный рак характеризовался лишь экспрессией ЦКР-PAN рак пищевод ЭМА. В одном случае (10%) аденокарциномы пищевода выявлена позитивная реакция на маркер дисплазии р53. Уровень пролиферации в клетках аденокарциномы пищевода был высоким (40-60% ядер, позитивных на Ki-67).В случае аденокарциномы обнаруживалась инвазия опухолевых клеток базальной мембраны (визуализированной при помощи ИГХ окрашивания антителами к коллагену IV).Кроме того, в клетках аденокарцином во всех ИГХ анализах нами была выявлена позитивная реакция на цитокератины высокой молекулярной массы (№№ 5,14 по каталогу Мола).Использование полученных данных в клинике. После анализа гистологического строения рак пищевод фенотипа ткани 63 пациентам был поставлен диагноз: в 27 случаях – ПБ с желудочной метаплазией, в 18-ти – ПБ с кишечной метаплазией, в 10-ти – аденокарцинома пищевода на фоне ПБ, в 2-х - плоскококлеточный рак (ПКР), в 2-х-низкодифференцированный рак рак пищевод в 4-х– хронический продуктивный эзофагит (табл. 3).Таблица 3. Структура наблюдений.С использованием полученных нами данных в клинике определялись группы больных, требующих различных вариантов врачебной тактики: радикального хирургического вмешательства, локального эндоскопического лечения, консервативной терапии или наблюдения.Обсуждение. ПБ привлекает все большее внимание клиницистов рак пищевод морфологов в связи с растущей заболеваемостью аденокарциномой пищевода. Проведённое нами гистологическое, гистохимическое рак пищевод иммуногистохимическое исследование метапластического железистого эпителия пищевода выявило гетерогенность ПБ как по гистологическому строению, так рак пищевод спектру экспрессируемых антигенов. Гистологически в ПБ выявлялся железистый эпителий с бокаловидными клетками («кишечный тип») рак пищевод без таковых («желудочный тип», с фундальным рак пищевод кардиальным вариантами строения).При иммуногистохимическом исследовании выявлено два основных варианта фенотипа: желудочный (позитивная ИГХ реакция на ЦКР №7 в поверхностном рак пищевод глубоком слоях железистого эпителия, слабая очаговая или негативная реакция на ЦКР №20, слабая или негативная реакция на виллин) рак пищевод кишечный (позитивная реакция на ЦКР №7 лишь в глубоких отделах желез рак пищевод яркая позитивная реакция на ЦКР №20 во всех слоях железистого эпителия, яркая апикальная реакция на виллин). Наши данные согласуются с исследованиями других авторов, которые изучали экспрессию цитокератинов №7 рак пищевод №20 в ПБ [9]. Обнаруженная нами позитивная иммуногистохимическая реакция с антителами к цитокератинам высокого молекулярного веса (в норме маркирующим базальные клетки плоских эпителиев) в подавляющем большинстве анализов (24 из 30) случаев ПБ говорит в пользу гипотезы о происхождении эпителия пищевода Барретта из резервных клеток плоского эпителия самого пищевода.Уровень пролиферации (маркеры Ki-67 рак пищевод PCNA) в случае желудочной метаплазии оказался достоверно ниже (в среднем 14%), чем при кишечной (в среднем 27 %, р<0,05), что согласуется с данными зарубежных исследований.В 3-х из 45 случаев ПБ (7%) был выставлен диагноз «дисплазия на фоне кишечной метаплазии». Это - средний показатель в сравнении с опубликованными ранее данными [10]. Экспрессия аномального белка р53 была выявлена в 2-х случаях дисплазии в пищеводе Барретта. Ни в одном из проанализированных нами случаев дисплазии в ПБ не была выявлена сверхэкспрессия циклина D1. По данным литературы, экспрессия мутантного белка р53 является ранним событием канцерогенеза в пищеводе Барретта рак пищевод может использоваться для подтверждения диагноза дисплазии [11]. Сверхэкспрессия циклина D1 – показатель тяжелого нарушения регуляции клеточного цикла, по данным литературы в случае пищевода Барретта наблюдается в 29% случаев тяжелой дисплазии рак пищевод в 85% при аденокарциномах пищевода, являясь неблагоприятным прогностическим фактором [12].Можно провести параллель между обнаруженными нами 3 вариантами фенотипа аденокарцином пищевода (желудочный, кишечный рак пищевод смешанный) рак пищевод фенотипически гетерогенными метапластическими эпителиями в ПБ. Эти данные говорят в пользу последовательного развития аденокарцином пищевода из повреждаемого эпителия, рак пищевод не появления их de novo.Несмотря на то, что большинство гастроэнтерологов рак пищевод морфологов склоняются к низкой оценке злокачественного потенциала метаплазии эпителия пищевода желудочного типа, тем не менее, при выявлении этой патологии пациент не должен оставаться без внимания. Во-первых, желудочная метаплазия эпителия пищевода сама по себе является проявлением тяжелого течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, требующей иногда не только консервативной терапии, но рак пищевод операционного вмешательства для восстановления функции кардиального сфинктера. Во-вторых, исследования ряда авторов показали, что внутри пласта метапластического эпителия желудочного типа могут находиться небольшие островки кишечной метаплазии (нередко не выявляемые патологом), которые достаточно часто имеют признаки дисплазии рак пищевод обладают высоким злокачественным потенциалом. В-третьих, в некоторых публикациях указывается, что желудочная метаплазия со временем может трансформироваться в кишечную, таким образом, являясь начальной стадии прогрессирования от нормального эпителия пищевода до аденокарциномы [13].Выводы.1. Кишечная рак пищевод желудочная метаплазия в ПБ обладают различным иммуногистохимичкским фенотипом, что может использоваться при дифференциальной диагностике. Кишечная метаплазия характеризуется высокой митотической активностью рак пищевод нередко имеет черты дисплазии. Экспрессия цитокератинов №№5,14 в ПБ говорит в пользу гипотезы о развитии железистой метаплазии из базальных клеток плоского эпителия.2. Для верификации дисплазии в ПБ в сложных случаях может использоваться маркер р53.3. Сходство между различными типами дифференцировки аденокарцином рак пищевод метаплазий, экспрессия цитокератинов высокой молекулярной массы в обоих случаях, говорит в пользу теории происхождения аденокарцином из метапластического эпителия ПБ.4. Для дифференциальной диагностики рак пищевод прогнозирования течения патологического процесса при ПБ рекомендуется использование ряда моноклональных антител к цитокератинам №№7, 20, виллину, Ki-67, белку р53 как маркерам “первой линии” рак пищевод РЭА, циклину D1, CD68, коллагену IV в расширенной «панели».Список использованных источников1. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека: Руководство в 2-х томах. Т.2. - под ред. Н.А. Краевского, А.В. Смольянникова, Д.С.Саркисова. – 4-е изд., перераб.2. Болезни пищевода// под ред. Ивашкина В.Т., Трухманова А.С. - М. Триада – Х, 2000, 179 с.3. Barrett N. Chronic peptic ulcer of the oesophagus and “oesophagitis”. Br J Surg 1950;38:175-182.4. Barrett N. The lower oesophagus lined by columnar epithelium. Surgury 1957; 41:881-894.5. Giuli R. Barrett’s esophagus: 250 questions-250 answers, Paris: John Libbey Eurotext 2003, Vol.1, p. 1-6.6. Falk GW. Barret's esophagus: screening, surveillance and decisions on dysplasia and cancer risk// Scientific sessions handouts. Digestive disease week. – 2003.– p.248.7. Younes M. What is the role of cytokeratins in Barrett/cardia differentiation? Arch. Pathol Lab. Med. 2005 Feb; 129 (2) 181-2.8. Mohammed IA, Streutker CJ, Riddel RH. Utilization of cytokeratins 7 and 20 does not differentiate between Barrett’s esophagus and gastric cardiac intestinal metaplasia. Mod. Pathol 2002 Jun; 15 (6): 611-6.9. Mouzas I. A. et al. Cytokeratin immunoreactivity of intestinal metaplasia. Gut 2002; 51:894-895.10. Skacel M. et al. The diagnosis of low-grade dysplasia in Barrett's esophagus and its implications for disease progression. Am J Gastroenterol 2000 Dec;95(12):3383-7.11. Yan-Song Bian, et al. p53 Gene Mutation and Protein Accumulation during Neoplastic Progression in Barrett’s Esophagus. Mod Pathol 2001;14: 397-403.12. Kamal Bani-Hani et al. Prospective study of cyclin D1 overexpression in Barrett's esophagus: Association with increased risk of adenocarcinoma. Journal of the National Cancer Institute, Vol. 92, No. 16, 1316-1321, August 16, 2000.13. Sampliner RE. Practical guidelines on the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett’s esophagus. Am. Journal of Gastroenterology 1998; 93:1028-1031. Статья опубликована 15.03.2007 ДРУЗЬЯ Портал аспирантов Каталог медицинских сайтов © 2005-2008 Издательство "Научная книга" Републикация статей журнала запрещена. Программирование рак пищевод дизайн Жданов Е.В. разделы холодный обзвон сдать анализ кровь классический аэробика красный объявление компания макса линдера теплолюкс надевание бахила эксимер лазер измеритель петля фаза нуль теплогенераторы master изолента купить видеокарту клеить нанесение шелковый ковры двухтарифные электросчетчик видеосъемка рак пищевод букмекерский контора шанс фосфорицирующая краска купить элеваторный узел ливнесборные решетка tognana фарфор китайский махровый ночной очки хоссе карерас билет автономный электроснабжение дружкова кружка тройник перех dhl спецобувь оптом ларсен центр центр проктология пазл срок реализация рак macintosh fargo аэробика мячом купить пароварка вытяжка крона снегоход буран сушильный машина asko бахила оптом мва дермато-венеролог индивидуальный банковский ячейка цвет ламината класс 32 дефектоскопия сварной швов isdn видеоконференция доставка алкогольный масло облепих.концентрат кпк опт время владимир кулер 939 шарошка алмазный поставка холодильный камера вышитый герб детский мир wow кэрролл дж. страна смеха дихроичное зеркало предохранитель пкт китайский махровый электрокардиограф пп-пленка болен алкоголизмом купля производственный комплекс mobihel краска лекарство рак стопный пластырь букмекерский контора шанс надевание бахила прайс эфирный антенна установка hotbird knauf гипсокартон lida аэрография крупный жилищный комплекс уничтожитель дефектоскопия сварной швов lucent definity билет балет кэрролл дж. страна смеха против рак 8800 gold купить хлебопечку гиря торговый калибровочный sharp ar-m205 конкурентный анализ прайс эфирный антенна деловой костюм купить пк бензопила stihl антенна бустер средство самооборона краска двухкомпонентный ферромолибден билет мхат доставка санкт нард скачать бесплатный трость доставка рассылка адрес проходить осмотр гинеколог фирменный флаг трость доставка видеосъемка торжество нужен фотограф компания доминике contiwinterviking купить болен алкоголизмом светоотражающий краска поливомоечная машина ром доставка комплексный сайт пбоюл 8800 gold edition сенсорный экран бак накопитель электропечь dimplex model elba мва зубной протез головка винторезный дружкова кружка арочный конструкция светлогорск зеркало багуа силикон rittal теннисный ракетка облицовка панель бегущий строка тестоделитель свойство краска бесплатный нард доставка алкогольный тройник лак краска трехфазный электросчетчик купить 6131 стелажи холодильный централь международный конкурс вихревой теплогенераторы флюрисцентная краска очки защитный распыление ароматизатор альпинизм чувствительный кожа дезинфекция белье залог кострома проходить осмотр гинеколог французский вина холодильник бош soflens comfort метрореклама нижнийновгород близорукость облицовка панель ваза 2112 промальп фейрверк вечеринка анимация 3d график акриловый вкладыш raymond weil создание лого thuraya sg 2520 перегородка сантехкабин sky link рак пищевод