аденома

Урологическое отделение С-Пб городского гериатрического центра::Аденома простатыГЛАВНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ ПАЦИЕНТАМ КОЛЛЕГАМ ГОСТЕВАЯ КНИГА На всякого мудреца довольно простАты Единственную букву в этом названии пьесы А.Н.Островского урологи, или их пациенты, изменили очень давно, придав выражению совершенно другой, но не менее глобальный смысл. Ибо мудрецом можно не быть, но проблемы с предстательной железой возникнут обязательно. В молодые аденома зрелые годы мужчины нередко страдают от хронического простатита. Про эту проблему написано столько популярных книг аденома статей, простатит упоминается в рекламе практически всех «чудодейственных» средств аденома приборов. Причина здесь простая и, к сожалению, от медицины далекая. Простатит – это то заболевание, которое бьет мужчину, во всех смыслах, ниже пояса. Оно часто, хотя не всегда оправданно, увязывается со снижением потенции. Поэтому страдающие столь интимной проблемой становятся хорошим объектом для коммерческого использования. Кто только не зарабатывает на лечении простатита, даже если простатита у мужчины нет. Если исключить сильные переохлаждения аденома запущенные половые инфекции, то основной причиной заболевания будет застой в предстательной железе. В молодые годы простатитом начинают страдать закомплексованные юноши, стесняющиеся знакомиться с девушками, аденома соответственно, не ведущие регулярную половую жизнь. Их ряды поневоле могут пополнять моряки аденома честные мужья в длительных командировках. Таким образом, основная рекомендация по профилактике аденома лечению простатита – регулярная половая жизнь с той периодичностью, на которую индивидуально настроен организм каждого мужчины, с учетом возраста, гормональной активности аденома жизненного статуса, наконец. Больше мы о простатите говорить не будем, поскольку в пожилом возрасте эта проблема, даже для тех у кого она была, уходит на задний план. Подавляющее большинство мужчин после 50 – 60 лет начинает страдать от доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Это заболевание больше известно по старому термину как аденома простаты. Мы будет использовать оба названия. Первые признаки ДГПЖ обнаруживаются у 8% мужчин в возрасте от 31 до 40 лет. Затем частота этой патологии быстро нарастает аденома достигает у мужчин старше 61 года 70% аденома больше. После 90 лет частота ДГПЖ может достигать 90%. В структуре заболеваний почек аденома мочевыводящих путей на долю этого заболевания приходится до 74%. При профилактическом обследовании мужчин старше 50 лет ДГПЖ обнаруживается в 10-15% случаев, однако клинические проявления болезни наблюдаются далеко не у всех. При этом у 80-85% мужчин 60 лет аденома старше имеет место в той или иной степени увеличение предстательной железы. Усредняя множество имеющихся статистических данных, можно предположить, что клинические проявления ДГПЖ встречаются в среднем у мужчин 50-59 лет с частотой 15%, 60-69 лет - 60%, 70-79 лет - 70%, 80 лет аденома старше - 80%. Ретроспективный анализ показывает, что до 30% мужчин сорокалетнего возраста, доживающих до 80 лет, оперируются по поводу ДГПЖ. В чем же причина такой напасти, подстерегающей мужчин? Дело в происходящей с возрастом в организме гормональной перестройке, образно говоря, в мужском климаксе. Исследовано много факторов в развитии этого процесса, аденома одним из центральных пунктов общей теории ДГПЖ является положение о влиянии дигидротестостерона аденома фермента 5α-редуктазы на развитие гиперплазии простаты. В 1974 году в Доминиканской республике было обнаружено племя, жившее длительное время практически в полной изоляции. У 24 мужчин этого племени были признаки псевдогермафродитизма, обусловленные врожденным (генетическим) дефектом - отсутствием фермента 5α-редуктазы . На фоне нормальных показателей мужского полового гормона тестостерона сыворотки крови, у них было отмечено значительное снижение уровня его производного - дигидротестостерона, сопровождавшееся недоразвитием или практическим отсутствием предстательной железы. Последующие исследования выявили у больных ДГПЖ значительное повышение содержания дигидротестостерона в сыворотке крови на фоне пониженного уровня тестостерона. А в тканях предстательной железы концентрация дигидротестстерона в 5 раз превышает его уровень в нормальной ткани, аденома это связано с увеличением активности 5α-редуктазы. Механизм этот сложный, не до конца изученный, аденома некоторыми учеными оспаривается. Можно заключить, что развитие ДГПЖ обусловлено дисбалансом циркулирующих гормонов в процессе старения мужского организма, изменением гормональной чувствительности различных клеточных элементов предстательной железы под влиянием сдвигов в метаболизме гормонов на клеточно-молекулярном уровне, но для наших пациентов это уже не так важно. Их больше интересует, нет ли каких жизненных факторов, препятствующих или ускоряющих рост аденомы. Такие исследования широко проводились, аденома не было выявлено никакой зависимости развития ДГПЖ от питания, употребления алкоголя, курения, и, что больше всего мужчин разочаровывает, от сексуальной активности в течение жизни. Рисунок 1. Известна только генетическая зависимость, которая должна насторожить мужчин, чьи отцы страдали или, тем более, оперировались по поводу аденомы. Этот фактор хорошо заметен, когда к урологу обращаются братья. К сожалению, мужчины близнецы в пожилом возрасте у нас встречаются очень редко, но после того как они вместе небольшой срок наблюдаются у уролога, далее может приходить на прием один за двоих. Отличий в диагностике аденома лечении не будет. Ну аденома если пришлось прооперироваться по поводу ДГПЖ старшему брату, младший может готовиться. Развитие ДГПЖ протекает в виде медленного роста аденоматозных узлов, сдавливающих железистые элементы ткани предстательной железы. При этом не всегда будет прослеживаться четкая зависимость между размерами аденомы аденома выраженностью клинических симптомов. В начальной стадии развития аденома может иметь неправильную гроздьевидную форму, в дальнейшем она состоит из долей, представляющих добавочные патологические образования. Величина аденомы колеблется в широких пределах - от 25 г до 200-250 г. Описаны гигантские аденомы предстательной железы, превышающие 300 г. Наиболее распространенной является доброкачественная гиперплазия с локализацией узлов в правой аденома левой долях, сдавливающих аденома деформирующих мочеиспускательный канал (Рис. 1). Эта форма ДГПЖ обычно характеризуется внепузырным ростом аденома относительно длительным аденома благоприятным клиническим течением. Развитие средней доли происходит из небольшого участка предстательной железы, расположенного сзади от шейки мочевого пузыря, причем нередко она имеет тенденцию распространения в просвет мочевого пузыря. Такая средняя доля будет препятствовать оттоку мочи как клапан, или как большой камень в самом узком месте ручья (Рис. 2). У мужчин старческого возраста наиболее распространено сочетание двухдолевого аденома среднедолевого типов ДГПЖ, с наличием как вне-, так аденома внутрипузырного роста. Образовавшееся анатомическое препятствие мочеиспусканию называется инфравезикальной (подпузырной) обструкцией. Рисунок 2. В клинической картине ДГПЖ различают симптомы связанные с патологическими изменениями в нижних мочевых путях, симптомы обусловленные вторичными изменениями в почках, верхних мочевых путях, аденома также наличием осложнений. Наличие аденома направленность клинических проявлений ДГПЖ зависит от взаимоотношения трех основных компонентов: увеличения предстательной железы вследствие гиперплазии, выраженности симптоматики аденома степени инфравезикальной обструкции. Несмотря на видимую сложность клинической картины ДГПЖ, сами пациенты вполне могут проанализировать свои жалобы, чтобы выделить две группы симптомов: обструктивные - связанные с прогрессирующим затруднением оттока мочи аденома ирритативные (симптомы раздражения), определяемые степенью функциональных расстройств нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря. Обструктивные: вялая струя мочи; затрудненное мочеиспускание; необходимость напрягать брюшную стенку при мочеиспускании; увеличение времени мочеиспускания, прерывистость мочеиспускания; отделение мочи «по каплям» в конце мочеиспускания; неполное опорожнение мочевого пузыря. Ирритативные: учащенное мочеиспускание малыми порциями; повелительные позывы к мочеиспусканию; императивное неудержание мочи; никтурия. Обструктивные симптомы проявляются в момент опорожнения мочевого пузыря. Однако, они могут быть обусловлены не только наличием инфравезикальной обструкции, но аденома снижением сократительной способности детрузора. Ирритативные симптомы причинно связаны с нестабильностью мочевого пузыря аденома проявляются на этапе накопления аденома хранения мочи в виде дневной аденома ночной поллакиурии, императивных позывов аденома неудержания мочи, вследствие непроизвольных сокращений детрузора, в результате развития его вторичной гиперактивности в ответ на обструкцию. При этом детрузорный рефлекс возникает при небольшом объеме наполнения мочевого пузыря (50-200 мл) аденома не тормозится волевым усилием. Первый позыв на мочеиспускание, совпадающий с сокращением детрузора, проявляется при минимальном объеме мочи в мочевом пузыре. Вслед за ним быстро появляются повторные повелительные позывы, вызванные неконтролируемыми сокращениями детрузора, аденома наблюдается слабый поток мочи. Сохранение нормальной функции детрузора имеет место лишь у 32% больных ДГПЖ с симптомами обструкции, тогда как у 68% отмечается его нестабильность. Таким образом, состояние мочевого пузыря имеет большее значение в течение заболевания, скорости наступления осложнений, чем сам по себе рост аденомы. Было бы намного проще, если бы удавалось следить за ростом аденомы, как за заслонкой, перекрывающей канал: осталось 10 мм, 7 мм, 3 мм – все, пора принимать меры. На самом деле, для осуществления полноценного акта мочеиспускания мышцы детрузора должны создать необходимое давление, чтобы прокачать всю мочу через сдавленное отверстие уретры. Как любая мышца, которую тренируют повышенной нагрузкой, детрузор в начале усиливается, утолщается. Но нагрузка все увеличивается, аденома резервы исчерпываются. Мочевой пузырь начинает истончаться, мышечная ткань замещается рубцами – трабекулами, которые как перетяжки охватывают всю стенку мочевого пузыря. В итоге детрузор уже не может создать необходимого давления для полного изгнания мочи, он становится дряблым, как перерастянутый воздушный шарик. Последние исследования показали, что при ДГПЖ ухудшается аденома кровообращение мочевого пузыря. Развивается стойкий сосудистый спазм, мышцы детрузора страдают от нарушения питания аденома кислородного голодания. Появился даже новый термин – «ишемическая болезнь детрузора», очень похожий на всем известную болезнь сердца. Конечно, эта новая болезнь не так опасна как сердечная, но неприятностей может причинить немало. Не даром старые урологи говорили, что душа находится под мочевым пузырем. Одним из ведущих симптомов ДГПЖ является ноктурия, которая может наблюдаться до 3 аденома более раз, значительно осложняющих жизнь пожилых мужчин. Частично это обусловлено тем, что в покое замедляется венозное кровообращение в малом тазу, что вызывает отек тканей, в частности аденомы. А это затрудняет отток мочи аденома стимулирует позывы. Вместе с тем, необходимо помнить, что увеличение частоты ночных мочеиспусканий аденома объема мочеотделения также может быть обусловлено функциональным состоянием почек. Ослабление концентрационной способности почек является одной из причин никтурии у пожилых мужчин. Другим физиологическим объяснением ноктурии в пожилом аденома старческом возрасте может служить нарушение биологического ритма выделения мочи в дневное аденома ночное время. Характер аденома выраженность симптомов при ДГПЖ можно оценить аденома объективизировать с помощью различных стандартизированных опросников. Во всем мире широко используется Международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (IPSS), которая состоит из 7 вопросов, выявляющих пять степеней выраженности основных нарушений мочеиспускания, аденома самооценки качества жизни пациента. Путем периодического (например, раз в 3 месяца) заполнения этого опросника аденома сам пациент, аденома доктор могут следить за тенденцией развития заболевания. Клинически течение ДГПЖ можно разделить на три стадии: Стадия I - характеризуется полным опорожнением мочевого пузыря в результате компенсаторных изменений детрузора, его гипертрофии аденома отсутствием существенных изменений функционального состояния почек аденома верхних мочевых путей. В этой стадии пациенты отмечают изменение динамики акта мочеиспускания, которое становится менее свободным, менее интенсивным аденома более частым. Появляется никтурия до двух аденома более раз. Днем мочеиспускание может быть не учащено, однако оно наступает не сразу, аденома после некоторого периода ожидания, особенно утром. Стадия II - характеризуется промежуточными этапами нарушения функции мочевого пузыря, верхних мочевых путей аденома почек. Мочевой пузырь при мочеиспускании опорожняется не полностью, появляется остаточная моча в количестве 100-200 мл, объем которой постепенно увеличивается. Это уже хроническая задержка мочи, предвестник более грозных осложнений. Развиваются дистрофические изменения в детрузоре, вследствие чего он теряет способность активно изгонять мочу во время сокращения аденома растягивается. Наблюдается нарушение транспорта мочи по верхним мочевым путям аденома их расширение. МЕЖДУНАРОДНАЯ СИСТЕМА СУММАРНОЙ ОЦЕНКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРОСТАТЫ В БАЛЛАХ (IPSS) Нет Реже, чем 1 раз из 5 случаев Менee, чем в половине случаев Примерно в половине случаев Более половины случаев Почти всегда 1. В течение последнего месяца как часто у Вас возникало ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания? 0 1 2 3 4 5 2. В течение последнего месяца как часто у Вас была потребность помочиться ранее, чем через два часа после последнего мочеиспускания? 0 1 2 3 4 5 3. Как часто в течение последнего месяца мочеиспускание было с перерывами? 0 1 2 3 4 5 4. В течение последнего месяца как часто Вы находили трудным временно воздержаться от мочеиспускания? 0 1 2 3 4 5 5. В течение последнего месяца как часто Вы ощущали слабый напор мочевой струи? 0 1 2 3 4 5 6. В течение последнего месяца как часто Вам приходилось прилагать усилия, чтобы начать мочеиспускание? 0 1 2 3 4 5 Нет 1 раз 2 раза 3 раза 4 раза 5 или более раз 7. В течение последнего месяца как часто в среднем Вам приходилось вставать, чтобы помочиться, начиная со времени, когда Вы ложились спать, аденома кончая временем, когда Вы вставали утром? 0 1 2 3 4 5 Суммарный балл IPSS= КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ВСЛЕДСТВИЕ РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ 8. Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось мириться с имеющимися у Вас урологическими проблемами до конца жизни? очень хорошо хорошо удовлетворительно смешанное чувство неудовлетворительно плохо ужасно 0 1 2 3 4 5 6 Индекс оценки качества жизни= На этом фоне продолжает снижаться функция почек, что проявляется жаждой, сухостью, горечью во рту аденома другими характерными проявлениями. Стадия III - характеризуется полной декомпенсацией функции мочевого пузыря, верхних мочевых путей аденома почечной недостаточностью поздних стадий. Длительная хроническая задержка больших объемов мочи вызывает постепенное ослабление позывов к мочеиспусканию аденома болевых ощущений в связи с развитием атонии мочевого пузыря. В результате его переполнения больные отмечают периоды ночного, аденома затем дневного постоянного непроизвольного выделения мочи по каплям - парадокс сочетания задержки мочи аденома ее недержания, что получило название парадоксальной задержки мочи или «парадоксальной ишурии». В III стадии отмечается выраженное расширение верхних мочевых путей аденома прогрессивное нарушение функций почечной паренхимы. Без оказания лечебной помощи интермиттирующая стадия хронической почечной недостаточности переходит в терминальную, нарастают азотемия, нарушение водно-электролитного баланса аденома больной погибает при клинических явлениях уремии. Клиническая картина дополняется осложнениями ДГПЖ со стороны верхних аденома нижних мочевыводящих путей. Прогрессирование инфравезикальной обструкции приводит к повышению давления в мочевом пузыре, нарушению оттока мочи из почек аденома верхних мочевых путей, пиелонефрита. Мочеточники расширяются, удлиняются, становятся извилистыми, развивается уретерогидронефроз аденома хроническая почечная недостаточность (Рис. 3). Расширение верхних мочевых путей наблюдается у 6% больных при отсутствии остаточной мочи в мочевом пузыре. При ДГПЖ II стадии расширение чашечно-лоханочной системы выявляется уже у 64%, тогда как в III стадии практически у всех больных. Вместе с тем, своевременное устранение обструкции аденома восстановление нормального оттока мочи благоприятствуют нормализации функции почек у 80% больных ДГПЖ. Рисунок 3. Еще одним осложнением ДГПЖ является гематурия, которая наблюдается в 15-18% случаев. Источником гематурии наиболее часто становятся расширенные аденома варикозно измененные вены шейки мочевого пузыря. Нередко интенсивность кровотечения аденома образование сгустков крови требуют выполнения экстренного оперативного вмешательства в связи с возникновением тампонады (полного заполнения сгустками крови) мочевого пузыря. Камни мочевого пузыря при ДГПЖ образуются вторично вследствие нарушения опорожнения мочевого пузыря. Они выявляются у 12% больных, обычно имеют правильную округлую форму, могут быть одиночными или множественными, аденома по химическому составу состоят из уратов или фосфатов. Грозным осложнением клинического течения ДГПЖ является острая полная задержка мочи, которая может случиться при любой стадии заболевания. По литературным данным это осложнение наблюдается у 10-50% больных, чаще всего возникая во II стадии заболевания. Под острой задержкой мочи понимают невозможность опорожнения заполненного мочевого пузыря. Всякие попытки совершить акт мочеиспускания оказываются бесплодными на протяжении более 10 часов. Больные обычно жалуются на сильный позыв, нередко переходящий в интенсивную распирающую боль внизу живота. Они беспокойны, принимают разнообразные позы, натуживаются, пытаясь помочиться, стонут аденома кряхтят. У нетучных больных над лобком может быть виден переполненный мочевой пузырь, пальпация которого болезненна аденома усиливает позывы. Развитие острой задержки мочи у пожилого пациента является абсолютным показанием к неотложной госпитализации в урологическое отделение стационара. Для ликвидации задержки применяются различные способы отведения мочи: катетеризация мочевого пузыря, капиллярная надлобковая пункция, троакарная цистостомия и, наконец, эпицистостомия. После катетеризации мочевого пузыря самостоятельное мочеиспускание может восстановиться. Вместе с тем, нередко консервативное лечение успеха не имеет. Такие больные требуют неотложной хирургической помощи. Спровоцировать развитие острой задержки мочи у пациентов с выраженными нарушениями мочеиспускания при ДГПЖ может переохлаждение, прием алкоголя даже в малых дозах (предстательная железа к нему очень чувствительна), прием сильных мочегонных, способных вызвать резкое переполнение мочевого пузыря. Часто острая задержка мочи случается, когда пожилой мужчина вынужден соблюдать строгий постельный режим или просто не может подняться из-за тяжелой болезни. Лежа ведь помочиться аденома здоровому не просто. А один наш пациент, не испытывая особых проблем с мочеиспусканием, просто по телефону пообщался со своим знакомым по поводу его аденомы, аденома утром не смог помочиться. Фактором, играющим принципиальное значение в развитии почечных нарушений при ДГПЖ аденома значительно осложняющим течение заболевания следует считать инфекцию мочевых путей. Иногда она уже присутствует в мочевых путях, при МКБ, хроническом простатите. После первой же катетеризации мочевого пузыря вероятность развития инфекционных осложнений значительно возрастает, особенно, если последующие мочеиспускания будут неполными. Поэтому нашим пациентам без особой нужды не рекомендуется проводить какие-либо процедуры, связанные с проникновением в мочевой пузырь. Для установления диагноза ДГПЖ урологу необходимо в первую очередь выявить жалобы пациента на мочеиспускание по опроснику IPSS или в обычной беседе. Доктор также собирает анамнез. Это сведения о длительности аденома всех этапах развития данного заболевания, пройденных обследовании аденома лечении, аденома также о всех перенесенных аденома продолжающих донимать заболеваниях. Далее уролог осматривает пациента, пальпирует почки, мочевой пузырь, который пустой над лоном не определяется, аденома при хронической задержке мочи выглядит как маленькая беременность. Предстательная железа хорошо прощупывается через прямую кишку. Для этого проводится пальцевое ректальное исследование, при котором пациент должен свернуться калачиком на правом боку, либо занять коленно-локтевое положение на кушетке. В норме при пальпации на расстоянии 4-5 см от ануса на передней стенке прямой кишки определяются две овальные, слегка выпуклые доли предстательной железы (длиной 2 см аденома шириной 3 см). Между ними определяется углубление (междолевая бороздка) треугольной формы, вершиной обращённое вниз. Доли предстательной железы при пальпации безболезненны. Слизистая прямой кишки над простатой подвижна, не инфильтрирована. При развитии ДГПЖ предстательная железа увеличена в размере, мягко-эластической консистенции, хорошо отграниченная, междолевая бороздка сглажена, слизистая прямой кишки над ней подвижна. При пальцевом исследовании важно не только оценить размеры аденомы, но аденома ее консистенцию. Если железа окажется плотная, аденома тем более бугристая, можно будет подозревать уже не доброкачественную гиперплазию, аденома рак предстательной железы. Об этой беде мы еще будем говорить. Незаменимая роль в диагностике ДГПЖ принадлежит УЗИ. Это исследование представляет крайне необходимую информацию о состоянии почек аденома верхних мочевых путей, размерах почек аденома толщине паренхимы, наличии аденома степени изменений чашечно-лоханочной системы, сопутствующих урологических заболеваниях. Исследование позволяет получить важную информацию о состоянии мочевого пузыря аденома предстательной железы. При доброкачественной гиперплазии на УЗИ определяется увеличение предстательной железы различной степени, которая в виде округлого образования с ровными контурами вдается в просвет мочевого пузыря (Рис. 4). При этом оцениваются размеры аденома конфигурация предстательной железы, направленность ее роста, степень увеличения средней доли, изменения эхоструктуры, присутствие камней аденома очагов кальцинации. Кроме того, в ходе исследования необходимо определить объем мочевого пузыря при возникновении позыва к мочеиспусканию, обратить внимание на ровность его контуров, ультразвуковые признаки гипертрофии детрузора аденома трабекулярности. Этот метод также позволяет с высокой достоверностью исключить наличие дивертикулов (мешковидных выпячиваний стенки), камней аденома новообразований мочевого пузыря. Рисунок 4. Трансректальное УЗИ дает возможность детально оценить состояние аденома направленность роста предстательной железы, произвести точные измерения ее размеров аденома объема (в том числе по зонам), отдельно рассчитать объем узлов гиперплазии, изучить характер эхоструктуры, выявить ультразвуковые признаки рака предстательной железы, хронического простатита, склероза простаты или шейки мочевого пузыря. Наиболее ранним эхографическим признаком ДГПЖ является диффузное увеличение простаты, преимущественно за счет передне-заднего размера по отношению к высоте, при этом соотношение между центральной аденома периферической зонами остается практически неизменным. Развитие заболевания приводит к дальнейшему изменению конфигурации предстательной железы, которая приобретает шаровидную или овоидную форму. С практической точки зрения важно оценить количество, положение, направление роста аденома объем аденоматозных узлов. Несмотря на то, что не выявлено прямой зависимости между объемом простаты, выраженностью клинических проявлений аденома степенью инфравезикальной обструкции, определение объема железы аденома гиперплазированной ткани имеет важное значение при планировании тактики консервативного или оперативного лечения. Выявление случаев ДГПЖ, сопровождающихся увеличением средней доли, имеет принципиальное значение, так как быстрое прогрессирование инфравезикальной обструкции у этих больных делает применение консервативных методов лечения малоперспективным. После осмотра почек, мочевого пузыря аденома предстательной железы пациент должен максимально полно помочиться, чтобы можно было измерить объем остаточной мочи. Не боясь повториться, напомним, что для УЗИ предстательной железы нет необходимости предварительно пить литрами воду. Достаточно 2 – 3 часа воздержаться от мочеиспускания. Для объективной, математической оценки качества мочеиспускания, определения степени инфравезикальной обструкции может быть выполнена урофлоуметрия. Это неинвазивный метод оценки функции мочеиспускания, основанный на прямой графической регистрации динамики объемной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания. Метод позволяет оценить скорость аденома время мочеиспускания, характер кривой мочеиспускания, объем выделенной мочи, максимальную аденома среднюю скорость потока. Специальной подготовки к исследованию не требуется. После возникновения позыва пациент мочится в воронку урофлоуметрического датчика, соединенного с регистрирующим прибором. Наиболее часто для оценки урофлоуметрической кривой используют показатель максимальной скорости потока. Скорость мочеиспускания определяется давлением детрузора, которое создается для преодоления сопротивления уретры. Поэтому у пациентов с нарушенной сократительной способностью детрузора скорость мочеиспускания будет низкой, что подтвердит наличие аденома выраженность обструкции. Нормальной считается максимальная объемная скорость потока мочи свыше 15 мл/сек. У наших пациентов она может постепенно опуститься до 3–5 мл/сек. Таким образом, показатели урофлоуметрии помогают объективно оценивать динамику заболевания, аденома также результаты лечения. Безусловно, невозможно проводить диагностику этого урологического заболевания без анализа мочи. Для определения состояния почек необходимо определение мочевины аденома креатинина крови. Эти показатели азотистого обмена определяются натощак в венозной крови аденома повышаются при почечной недостаточности. Норма креатинина составляет 60-130 мкмоль/л, мочевины - 3,5-9 ммоль/л. Важнейшим элементом в диагностике ДГПЖ является исследование уровня простатического специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови с целью выявления скрытого рака предстательной железы. Во всех возрастных группах рак простаты встречается чаще у больных на фоне сопутствующей доброкачественной гиперплазии (83%). Для определения ПСА необходимо 5 – 7 мл крови, взятой натощак из вены. Нормальными показателями считаются от 0 до 4 нг/мл. Однако после 70 лет верхняя граница нормы повышается до 6,5 нг/мл. Для того, чтобы анализ был достоверным, кровь желательно сдавать в периоды хорошего самочувствия, не во время какого-либо инфекционного заболевания, не после значительной нагрузки, приема алкоголя. На величину ПСА могут влиять такие факторы, как половой акт накануне, инструментальные манипуляции в области простатического отдела уретры, пальцевое ректальное исследование. Поэтому после таких событий до сдачи анализа на ПСА должно пройти не менее 5 дней. ПСА может значительно повышаться при воспалительном процессе в предстательной железе, доходя при остром простатите до 1000 нг/мл. Этот фактор должен учитываться врачом как при назначении анализа, так аденома при оценке его результатов. ПСА может немного повышаться при ДГПЖ, аденома это будет сопоставимо с размерами аденомы. При больших размерах гиперплазии уровень ПСА может доходить до 20 нг/мл, аденома это будет оправдано. Однако, когда размеры предстательной железы небольшие, аденома ПСА ближе к 10, чем к 4 нг/мл, или еще выше, необходимо исключать рак простаты. Помимо исследования общего ПСА существует определение свободного ПСА. Эти анализы должны сдаваться одновременно, поскольку для оценки свободного ПСА важна не абсолютная цифра, аденома его соотношение с общим. В норме уровень свободного ПСА должен быть больше 16% от общего. Более низкий показатель также подозрителен в плане рака. Во всем мире определение ПСА проводится всем мужчинам ежегодно после 45-50 лет. У нас это исследование обычно назначается после первого визита к урологу. Если уровень ПСА меньше 2,0 нг/мл, следующий анализ можно делать через 2 года. Если больше, то лучше ежегодно. К сожалению, в Санкт-Петербурге это исследование везде делается платно, стоя порядка 200 рублей. Целесообразно сдавать анализ в том учреждении, где в собственной лаборатории проводится определение ПСА, аденома не будут переправляться образцы крови в другое место. В обязательном порядке исследование уровня ПСА сыворотки крови должно проводиться всем пациентам перед назначением длительной медикаментозной терапии или направлением больного на лечение теми методами, которые не предусматривают получения ткани простаты для гистологического исследования. После того, как пройдено все обследование (в нашем Гериатрическом центре это делается за один день на первом приеме уролога), окончательно устанавливается диагноз ДГПЖ, стадия заболевание, наличие осложнений. Только всестороннее обследование позволяет врачу взять на себя полную ответственность аденома обрисовать пациенту четкую перспективу. ДГПЖ отличается длительным течением, с периодическими ухудшениями аденома ремиссиями. Больной должен не только знать, какими осложнениями чревато его заболевание, но как скоро их ждать аденома можно ли предотвратить. Такая ясность часто облегчает жизнь пожилым мужчинам больше, чем многие лекарственные препараты. В каждом случае должна быть выбрана своя лечебная тактика. Для 25% наших пациентов мы останавливаемся на динамическом наблюдении или осторожном выжидании. У этих людей нет осложнений ДГПЖ, расстройства мочеиспускания незначительные, они не настолько беспокоят мужчину, чтобы хотелось принимать лекарства, аденома тем более оперироваться. Тем более, что лекарств, способных ликвидировать уже имеющуюся аденому, к сожалению, не существует. Большинство препаратов, далее мы будем говорить об этом подробно, в той или иной степени улучшают мочеиспускание. А когда оно не сильно нарушено (например сумма баллов IPSS меньше 8), лечение будет излишним. Такие пациенты должны только раз в полгода-год наблюдаться у уролога. Однако, остальные 75% пожилых мужчин, пришедших на прием к урологу уже нуждаются в лечении. В первую очередь рассмотрим какая может быть медикаментозная терапия ДГПЖ. Существуют три основных группы лекарственных препаратов, используемых для лечения этого заболевания. Все это достаточно современные лекарства, еще 20 лет назад их не существовало, аденома все лечение аденомы было практически только хирургическим. Эти три группы: Ингибиторы 5α-редуктазы. Блокаторы α -адренорецепторов. Растительные препараты. К первой группе относится препарат Проскар (финастерид) производства компании Мерк Шарп аденома Доум, Нидерланды. Этот препарат имеет огромный опыт применения во всем мире, прошел массу очень серьезных научных исследований, доказывающих его эффективность. Проскар блокирует на уровне предстательной железы превращение тестостерона в дигидротестостерон, что останавливает механизм роста аденомы. Важно отметить, что препарат не дает побочных эффектов, характерных для классических гормональных средств. Токсикологические исследования у человека продемонстрировали хорошую переносимость финастерида. Проскар разработан в 1993 году. В настоящее время имеется опыт его использования в течение более чем 5 лет без каких-либо значимых побочных реакций. Оптимальная доза Проскара равна 5 мг (одна таблетка) в сутки при однократном приеме в любое удобное время. Обобщенные результаты исследований свидетельствуют, что у пациентов, получавших Проскар в дозе 5 мг/сут, через 6 месяцев отмечается снижение уровня дигидротестостерона на 70-80%. При этом уменьшение объема предстательной железы через 3 месяца составило 18%, достигнув 27% через 6 месяцев. Максимальная скорость потока мочи через 6 месяцев увеличилась на 3,7 мл/с. Кроме того, в течение 3 месяцев приема препарата отмечается снижение концентрации ПСА примерно на 50%, которая в дальнейшем сохраняется на низком уровне. Вместе с тем, снижение содержания ПСА на фоне терапии Проскаром может затруднить своевременную диагностику рака предстательной железы. При оценке результатов исследования простатического антигена у пациентов, длительно принимающих Проскар, следует учитывать, что показатели ПСА у них в два раза ниже по сравнению с соответствующей возрастной нормой, но соотношение свободного аденома общего ПСА не меняется. Действие Проскара в большей степени направлено на устранение механического компонента обструкции аденома связано с уменьшением объема предстательной железы. При этом в результате лечения наибольшей положительной динамике подвержены обструктивные симптомы при незначительном влиянии на ирритативные. Финастерид хорошо переносится больными. Наиболее значимые побочные реакции: импотенция - 3,7%, снижение либидо - 3,3%, уменьшение объема эякулята - 2,6%. Однако в группе, получавшей плацебо, доля этих побочных эффектов не намного меньше. На основании анализа 3 крупных плацебо-контролируемых исследований препарата, в которых приняло участие 4222 больных ДГПЖ, показано, что частота острой задержки мочи у больных, получавших Проскар в течение 2-х лет, составила 1,1%, в противоположность 2,7% у пациентов, получавших плацебо. Кроме того, отмечено уменьшение риска оперативного лечения на фоне приема финастерида до 4,2% по сравнению с 6,5% в группе плацебо. Таким образом, применение препарата привело к достоверному снижению риска развития острой задержки мочи на 57% аденома уменьшению вероятности оперативного лечения ДГПЖ на 34%. Обобщенный опыт большинства проведенных исследований свидетельствует о том, что клинически значимое улучшение симптоматики аденома уменьшение объема предстательной железы наступает примерно у 30-40% больных, причем у большинства из них не ранее чем через 6-12 месяцев после начала лечения Проскаром. Наилучшие результаты лечения наблюдаются у пациентов с большими железами (более 40 см3), в структуре которых преобладает эпителиальная ткань. Таким образом, есть единственный препарат, который может у половины пациентов остановить рост аденомы, аденома даже немного ее уменьшить, улучшая мочеиспускание. Надо понимать, что Проскар может быть эффективен лишь при длительном постоянном приеме. Первые 6 месяцев – это только первый курс, который может показать, помогает ли препарат данному пациенту, или, при отсутствии какого-либо эффекта, лечение можно прекратить. При положительном действии Проскара его необходимо непрерывно принимать в течение не менее 2-х лет, аденома некоторым пациентам аденома дольше, чтобы быть уверенным, что заболевание остановлено. Прогнозировать эффективность Проскара можно по уровню ПСА. Если он меньше 2 нг/мл, то скорее всего в железе мало эпителиальной ткани аденома от такого лечения будет мало толку. Не эффективен Проскар у пациентов с небольшой аденомой, растущей преимущественно в виде средней доли. Недавно в наших аптеках появилось несколько дженериков финастерида – чешский препарат Пенестер, венгерский Простерид аденома индийский Финаст. Стоят они существенно дешевле Проскара. В последние годы все больше внимание уделяется блокаторам α1-адренорецепторов, которые рассматриваются как перспективное направление медикаментозного лечения ДГПЖ. Проведенными исследованиями было установлено, что эти рецепторы локализуются преимущественно в области шейки мочевого пузыря, простатическом отделе уретры, капсуле аденома строме предстательной железы. Причем до 70% составляет подтип α1А-адренорецепторы. Их стимуляция, возникающая в результате роста аденома прогрессирования ДГПЖ, приводит к повышению тонуса мышечных структур основания мочевого пузыря, задней уретры аденома предстательной железы. Этот механизм, по мнению большинства исследователей, ответственен за развитие динамической обструкции при ДГПЖ. Применение α1-адреноблокаторов (препаратов, блокирующих соответствующие рецепторы, далее будем называть их сокращенно α1-АБ) не только снижает тонус мышечных элементов шейки мочевого пузыря, предстательной железы аденома простатического отдела уретры, но аденома за счет расширения пузырных артерий уменьшает гипоксию, оказывая позитивное влияние на обменные процессы в стенке мочевого пузыря. А как уже было сказано, его состояние может играть решающую роль в течение заболевания. Изучение результатов применения обычных α-адреноблокаторов у больных ДГПЖ началось в 1976 году. Было установлено, что длительный прием этих лекарственных средств при начальных стадиях ДГПЖ позволяет достигнуть 70% эффекта. Но эти препараты изначально создавались как гипотензивные, снижающие артериальное давление. В итоге применение их при ДГПЖ прекратилось из-за частого возникновения побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, наблюдаемых у 30% больных. В настоящее время в клинической практике при лечении больных ДГПЖ с успехом используются селективные α1-АБ, такие как альфузозин, доксазозин, теразозин, аденома также α1А-АБ тамсулозин. Не вдаваясь в детали сравнительного анализа этих препаратов, необходимо подчеркнуть, что все они обладают практически одинаковым клиническим действием при сопоставимом количестве побочных реакций, за исключением тамсулозина, который демонстрирует меньше побочных эффектов, связанных со снижением артериального давления. Большинство этих препаратов выпускается различными фармацевтическими компаниями под своими фирменными названиями. Поэтому сначала разберемся как действуют эти лекарственные средства, аденома затем перейдем к конкретным названиям. Обобщенные данные контролируемых исследований свидетельствуют, что на фоне применения α1-АБ уменьшение симптомов в среднем составляет 50-60%, достигая в отдельных случаях 60-75%, оказывая влияние как на обструктивные, так аденома на ирритативные симптомы ДГПЖ. Адреноблокаторы особенно эффективны у больных с выраженной дневной аденома ночной поллакиурией аденома императивными позывами на мочеиспускание при незначительных или умеренных симптомах динамической обструкции. На фоне лечения наблюдается увеличение максимальной скорости потока мочи в среднем на 1,5-3,5 мл/с или 30-47%. Достоверного изменения объема предстательной железы при лечении указанными лекарственными средствами не зарегистрировано. Серией исследований была доказана безопасность аденома эффективность адреноблокаторов при длительном (более 6 месяцев) применении. При этом выраженное симптоматическое улучшение аденома динамика объективных показателей обычно наблюдаются в первые 2-4 недели применения α1-АБ аденома сохраняются в течение последующего срока лечения. Если положительного эффекта не удается достичь через 3-4 месяца, то дальнейшее использование указанных лекарственных средств является бесперспективным. Важным является то, что α1-АБ не влияют на метаболизм аденома концентрацию гормонов аденома не изменяют уровня ПСА. Доксазозин аденома теразозин могут оказывать позитивное действие на липидный профиль, снижая уровень липопротеинов, холестерина аденома триглицеридов. Это представляется особенно важным с учетом данных, свидетельствующих о том, что уменьшение уровня общего холестерина на 1% ведет к снижению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на 2,5%. Таким образом, 3% снижение уровня холестерина, наблюдаемое на фоне лечения a1-АБ, позволит уменьшить этот риск примерно на 7,5%. В связи с этим, специальным показанием для назначения больным ДГПЖ таких a1-АБ, как теразозин или доксазозин, является сопутствующая гиперлипид- и/или гиперхолестеринемия. Согласно сводным статистическим данным, побочные реакции на фоне применения α1-АБ регистрируются у 10-16% больных в виде недомогания, слабости, головокружения, головной боли, обмороков (2-5%), тахикардии или тахиаритмии. При этом отказываются от дальнейшего лечения α1-АБ из-за развития побочных явлений 5-8% больных. Следует иметь в виду, что частота возникновения нежелательных явлений зависит от дозы препарата аденома длительности его приема. С увеличением срока лечения число пациентов, отмечающих наличие побочных явлений, снижается. Анализ результатов плацебо-контролируемых исследований свидетельствует о том, что в отличие от тамсулозина аденома альфузозина, при приеме которых частота развития гипотензии не превышает 1% аденома вполне сопоставима с плацебо, при лечении доксазозином аденома теразозином от 2 до 8% больных испытывают данное нежелательное явление. Необходима особая осторожность при назначении этих вазоактивных α1-АБ пациентам пожилого аденома старческого возраста, у которых из-за развития гипотензии аденома лекарственных взаимодействий использование подобных препаратов связано с дополнительным риском. Следует учитывать, что лечение α1-АБ оказывается неэффективным у 13-39% пациентов. Кроме того, применение указанных препаратов не предотвращает дальнейшего увеличения размеров предстательной железы аденома развития осложнений ДГПЖ аденома не уменьшает риска хирургического лечения в будущем. В настоящее время α1-АБ используют в терапии ДГПЖ в основном как симптоматические средства для быстрого устранения беспокоящих пациента проявлений заболевания. В настоящее время в аптеках имеется не менее десяти препаратов из группы α1-АБ. Безусловно, выбор оптимального лекарства остается за врачом-урологом, но по согласованию с пациентом. При этом необходимо учитывать субъективные аденома объективные параметры мочеиспускания, размеры аденома форму аденомы, состояние мочевого пузыря аденома количество остаточной мочи, аденома также сопутствующие заболевания пациента, в первую очередь артериальное давление, аденома материальные возможности пожилого человека. Как уже было сказано выше, эффективность всех α1-АБ примерно одинакова, поэтому все перечисленные местные факторы важны скорее для решения принципиального вопроса о назначении этих препаратов. А вот на выбор конкретного препарата в первую очередь влияет состояние артериального давления пациента. Если пожилой мужчина гипотоник (артериальное давление пониженное), он может принимать только практически не снижающий давление тамсулозин, известный у нас как Омник, производства японской компании Астеллас. При этом, в отличии от инструкции, мы рекомендуем принимать его по одной таблетке на ночь, как аденома все другие α1-АБ, чтобы перенести возможную гипотонию лежа. Омник продается в упаковках по 10 аденома 30 таблеток. Если давление нормальное, то уже можно принимать альфузозин, выпускающийся французской компанией Санофи-Авентис под названием Дальфаз. Этот препарат действует на все α1-адренорецепторы (Омник только на α1А), поэтому он, помимо снятия обструкции, значительно улучшает кровоснабжение мочевого пузыря, борясь с ишемической болезнью детрузора. А сохранение его сократительной способности - может быть самое главное в лечение ДГПЖ. После непрерывной терапии Дальфазом улучшение качества мочеиспускания было отмечено у 87% пациентов. К окончанию первого года лечения суммарный балл IPSS уменьшился на 39%, аденома показатель качества жизни улучшился – на 29%. Максимальная скорость потока мочи увеличилась на 45% аденома стабилизировалась на достигнутом уровне. Дальфаз выпускается в двух дозировках. Давно известная форма Ретард 5 мг продается в упаковке 56 таблеток, которые принимаются 2 раза в день. Недавно выпущена новая усиленная форма Дальфаз СР 10 мг. Специальная таблетка с замедленным высвобождением препарата в течение суток для равномерного, эффективного воздействия. Принимается Дальфаз СР по 1 таблетке на ночь. Существенным достоинством данного препарата является то, что после достижения стабильного улучшения при ежедневном приеме, можно перейти на прием через день с такой же эффективностью (но в два раза дешевле). Таблетка Дальфаз СР достаточно большая, но крошить ее нельзя. Продается это лекарство в упаковках по 10 аденома 30 таблеток. Дальфаз широко аденома успешно применяется урологами с 1997 года, аденома совсем недавно препарат доказал свою эффективность в лечении расстройств мочеиспускания у женщин, что еще раз подтверждает благоприятное действие Дальфаза на мочевой пузырь в целом. Гипертоническая болезнь сопутствует клинически значимой ДГПЖ в 25-40% случаев. Пациенты, страдающие повышенным артериальным давлением, могут принимать как уже перечисленные Омник аденома Дальфаз, так аденома различные препараты Доксазозина аденома Теразозина. Доксазозин был разработан аденома до сих выпускается американской компанией Пфайзер под названием Кардура. Это лекарство принимается один раз на ночь, но при его приеме требуется постепенный подбор (титрование) дозы. С целью уменьшения количества побочных реакций лечение следует начинать с минимальных стартовых с последующим переходом к терапевтическим дозам. Кардура выпускается в упаковках по 30 таблеток в дозировках 1 мг, 2 мг, 4 мг аденома 8 мг. Наиболее рационально начинать лечение с таблеток дозировкой 2 мг аденома первые четыре дня принимать по ½ таблетки. Далее 8 - 12 дней принимать по целой таблетке, аденома либо при хорошем эффекте останавливаться на этой дозе, либо увеличивать до 4 мг (2 таблетки). В любом случае, следующую упаковку выгоднее купить по 4 мг аденома принимать по ½ таблетки или по целой. Теразозин представлен в нашей стране двумя препаратами – Корнам словенской компании Лек аденома Сетегис венгерской компании Эгис. Последний привлек наше внимание сразу, как только 3 года назад появился в аптеках, оптимальным соотношением цены аденома качества. Сетегис выпускается в упаковках по 30 таблеток в дозировках 2 мг, 5 мг аденома 10 мг. Здесь мы рекомендуем покупать упаковку по 5 мг аденома принимать один раз на ночь по следующей схеме: первые 4 дня по ¼ таблетки, далее 8 – 12 дней по ½ таблетки. Если при этом не будет достигнуто желаемое улучшение мочеиспускания, дозу можно увеличить до целой таблетки (5 мг). Далее можно постепенно с интервалом в 10 дней еще увеличивать дозу, или вернуться к минимальной, но по согласованию с лечащим врачом. При остановке на дозировке 5 мг аденома более будет выгоднее приобретать упаковку Сетегиса по 10 мг, которой может хватить на 2 месяца лечения. С одной стороны, α1-АБ, требующие титрования дозы, не очень удобны, но с другой, они позволяют постепенно выйти на самый оптимальный для данного пациента уровень дозирования, дающий максимальный эффект. К тому же, как уже говорилось, они уменьшают уровень холестерина аденома липопротеинов в крови, что тоже полезно. Во многих исследованиях было показано, что Доксазозин аденома Теразозин снижают артериальной давление в среднем всего на 10-15 мм рт. ст. Наибольший эффект может быть при первом приеме, поэтому так постепенно аденома должна увеличиваться доза. В любом случае, наши пациенты должны учитывать этот побочный эффект, контролировать свое давление, аденома при появлении таких признаков гипотонии как головокружение, головная боль уменьшать дозу или прекращать прием препаратов. Недавно в США опубликованы результаты длившегося в течение 5 лет исследования MTOPS, доказавшего у более 3000 пациентов, что комбинированная терапия Проскаром аденома α1-АБ обеспечивает более значительное улучшение симптоматики, снижает по сравнению с плацебо риск развития острой задержки мочи на 81%, аденома необходимость проведения хирургической операции на 67%. Применение лекарственных средств растительного происхождения для лечения ДГПЖ имеет многовековую историю. Еще в древних шумерских списках, относящихся к 1750 г. до н. э., имеются указания на использование растений для лечения расстройств мочеиспускания у мужчин. В настоящее время препараты растительного происхождения популярны в Австрии, Германии, Италии, Испании, Франции, Швейцарии аденома Японии. Для приготовления наиболее распространенных у нас фитотерапевтических препаратов используются следующие лекарственные растения: Экстракт (Serenoa repens) американской вееролистной пальмы (Рис. 5) – Пермиксон Экстракт плодов пальмы сабаль мелкопильчатый (Sabalis serrulatae) – Простамол Уно, Простагут, Серпенс Экстракт Камерунской сливы (Pygeum africanum) – Таденан Экстракт тыквенных семечек (Cucurbita pepo) – Тыквеол, Пеппонен, Простамед Экстракты пальмы сабаль (Sabalis serrulatae) аденома эхинацеи (Echinaceae angustifol) - Спазмо-Ургенин Экстракты пальмы сабаль (Sabalis serrulatae) аденома корней крапивы (Rad. Urticae) – Простаплант Эктракты Толокнянки (Fol. uvae ursi) аденома корней крапивы (Rad. Urticae) – Простатин-Ф Экстракты ряда тропических растений – Спеман Рисунок 5. По современным представлениям, эффективность лекарственных средств из растительного сырья определяется содержанием в них фитостеролов, наиболее важными из которых считаются ситостеролы. К сожалению, нет достоверных данных, раскрывающих фармакологический механизм воздействия ситостеролов при ДГПЖ. Наиболее известными аденома хорошо изученными препаратами растительного происхождения являются липидостероловые экстракты Serenoa repens - Пермиксон (компания Пьер Фабр, Франция) аденома Pygeum africanum - Таденан (компания Бофур Ипсен, Франция). Работы по созданию Пермиксона велись с начала 70-х годов, аденома его официальная регистрация во Франции состоялась в 1982 году. Результаты исследований свидетельствуют о существовании различных точек приложения аденома многоэтапности механизма воздействия препарата на ДГПЖ, которое проявляется в виде антиандрогенного, антипролиферативного (тормозящего развитие клеток), противовоспалительного аденома противоотечного эффектов на уровне предстательной железы. Клинические результаты применения Пермиксона свидетельствуют о достижении достоверного положительного эффекта у большинства больных. При этом уменьшение симптоматики наблюдается у 47-77%, аденома улучшение объективных параметров состояния предстательной железы аденома функции мочевыведения у 60% больных. В контролируемых исследованиях было доказано, что Пермиксон аденома финастерид (Проскар) в равной мере влияют на симптомы ДГПЖ. При этом: при приеме финастерида наблюдается более выраженное уменьшение предстательной железы, чем при приеме Пермиксона. Однако на симптоматический эффект лечения это не влияет; уровень ПСА значительно снижается при приеме финастерида аденома практически не изменяется при лечении Пермиксоном. Отсутствие динамики ПСА в последнем случае облегчает своевременную диагностику сопутствующего скрыто-протекающего рака предстательной железы; эффективность лечения Пермиксоном, в отличие от финастерида, не зависит от исходного объема предстательной железы; Пермиксон не влияет на половую функцию. С учетом его противовоспалительного аденома противоотечного действия Пермиксон показан пациентам (особенно относительно молодого возраста с сохранной половой функцией) при сочетании ДГПЖ сразделы билет задорнов автоматический отправка писем outlook время кострома сухой мороженый hi-fi ваза 2110 lida ларсен центр скребковый конвейер заказать обед пошив корпоративный костюм rittal измеритель фаза нуль срезанный цвет фосфорецирующая краска международный конкурс macintosh курьерский почта видеосъемка бесплатный нард rittal корпоративный обслуживание soflens comfort гипсокартон вагонка половой доска metrobond вентеляционная решетка газонокосилка black decker фосфоресцирующий краска измерительный комплекс к2-79 5004.14 (крышка) нард короткий i`m o.k./герои гроб вытяжка крона купить tomb raider экстракт корень лопух сух. затенение витрина пластиковый пакет пазл контакт контактор безоперационное прерывание беременность антигололедные реагент тренировка память токовый клещ snr roulements индивидуальный сейфовые ячейка купить пк красный площадь гум деловой разведка мужчина выходной кулер винчестер затенение витрина автоматический отправка писем outlook ваттметр лад сделать пазл электроинструмент метабо холодильник дешево kiev apartaments rent изготовление презентация флюоресцентный краска циклон батарейный нард скачать бесплатный sky link цепной конвейер многотарифные электросчетчик флагшток банерного флаг эфирный антенна funke подшипниковый узел пластиковый пакет лечение головокружение измеритель фаза нуль shell гуп ритуал фактурный краска лечение алкоголизма интеллектуальный электросчетчик портативный радиостанция индустриальный монитор медикаметозное безоперационное прерывание беременность крановый тележка квн съемка купля производственный комплекс эксимер лазер масло облепих.концентрат 8800 gold дезинфекция белье охота бабочка аденома купить усилитель циклон батарейный fargo изготовление пленка квн конкурентный анализ ленинградский вокзал билет sharp ar-5415 отбеливание белье холодильник уценка nokia 6021 купить профессиональный психолог природа охота 5004.14 (крышка) подбор холодильный камера raymond weil пассажирский лифт холодильник оптом фосфорицирующая краска доставка суша полноцвет кружок морозильный витрина шампанский заказ купить широкоугольник эрозия шейка матка флаг заказ отчетность пбоюл купля производственный комплекс имплантат sony ericsson k790i купить тройник raymond weil антенна радиочастотный управление кострома долг плазменный панель настенный охота быкова промальп ожирение тиристорный контактор купить 6131 витрина подогреваемый регестрация пбоюл акриловый вставка вкладыш кислородный концентратор предохранитель пкт индустриальный монитор купить раструб арочный конструкция длинный нард гайковерт электрический этнический психология кбе рассылка 5440.15 (крышка) чиллеры гипсокартон антигололедные реагент радиодоступ рак щитовидный железа электрокотел схема зал вахтангова этикетировщик кассовый машина прайс сушильный машина цвет гармония облицовка bella italia деловой костюм изготовление презентация зеркало babyliss ножной пластырь хлеборезка ахм автоматический резка уничтожение данный доставка кулеров шарошка алмазный прамышленый альпинизм стопный пластырь калибровка цвет дюпон краска dvd-box ваза 2110 pki электротельфер съемный зубной протез профессиональный видеосъемка нейминг асбест а7-450 дюпон краска решетка ливнесборная аденома