рак щитовидный железа

Околощитовидные железыКАТАЛОГ БАДы VISIONClassic HitDirect HitМужской комплекс Женский комплекс Восстанавливающий комплексАнтистрессовый комплексFamily HitКОСМЕТИКА VISIONMilleniumПОДДЕРЖКАг.Москва+7 (495) 958-51-05 моб. 8 916 690 2678 В других городах Форма обратной связи КУПИТЬ Начать свой бизнесCтатьи о здоровьеСервисОтзывыФорумГостевая книгаВопросы о биодобавкахО компанииКосметика в подробностяхСтрастная рак щитовидный железа красиваяКосметика для тебяГлавная |Контакты|Карта сайтаОколощитовидныежелезыФИЗИОЛОГИЯКальций. Более 1000 г кальция находитсяв костях, 1 г во внеклеточной жидкости, 4 г участвует в обмене в костяхи 11 г в клетках. Поглощение кальция составляет 0,5-1 г. Экскреция с мочойварьирует от 175-200 мг при ограниченной диете до 300-400 мг при отсутствииограничений в пище. Небольшое Количество теряется с потом рак щитовидный железа фекалиями;600 мг секре-тируется из желез в кишечник. Большее количество реабсорбируетсяв двенадцатиперстной рак щитовидный железа тощей кишке. Абсорбция — активный процесс рак щитовидный железа протекаетс участием метаболитов витамина D.Нормальная концентрация кальция в сыворотке2,10-2,55 ммоль/л; 47% приходится на долю ионизированного кальция, которыйфизиологически активен, влияет на нервную проводимость рак щитовидный железа сократимость мышц.Здоровые Йочкй р''ёзорбйруют 99% профильтрованного кальция. Если почечныйпорог при экскреции повышен, То возникает гиперкальциемический кризисФосфор: Организм содержит около500 т фосфора из них 0,4 г находится во внеклеточной жидкости, 425 г вкостях рак щитовидный железа 75 г в клетках. Из пищи ежедневно поглощается около 1 г. Уровеньфосфора в сыворотке зависит от питания, возраста рак щитовидный железа секреции гормонов. Цифрыварьируют от 0,87-1,45 ммоль/л у взрослых до 1,62-1,94 ммоль/л у детей;70% фосфора пищи абсорбируется в средних отделах кишечника. Абсорбция увеличиваетсяпод влиянием гормона околощитовидных желез (паратгормон), СТГ, витаминаD рак щитовидный железа низкого поглощения кальция. Экскреция повышена при гиперпарати-реозе,снижена при гипопаратиреозе.Гормон околощитовидных желез (паратиреоидныйгормон, паратгормон). Синтезируется в железах, секретируется в кровь, сее током попадает в клетки ретикулоэндотелиальной системы печени, где расщепляетсяна два фрагмента. N-терминальный биологически активный фрагмент быстраметаболизируется, С-терминальный фрагмент метаболизируется медленно и,следовательно, лучше измеряется при определении уровня гормона в сывороткекрови.Витамин D. Синтезированный в кожепод действием ультрафиолетового спектра солнечного света из 7-дигидрохолестерина,витамин D гидр-оксидируется в печени, затем в почках превращается в активнуюформу, 1,25-дигидроксивитамин D3 (1,25 дигидроксихолекальциферол),который мобилизует кальций рак щитовидный железа фосфор из костей рак щитовидный железа повышает их абсорбцию вкишечнике. В присутствии паратгормона, когда содержание кальция рак щитовидный железа фосфорав сыворотке низкое, повышается синтез 1,25-(OH)jD3. Этот механизмконтролируется по принципу обратной связи. При лечении почечной остео-дистрофиии гипопаратиреоза l,25-(OVL)JD3 эффективен в количествах,исчисляемых в мкг.Кальцитонин. Кальцитонин — это пептид,продуцируемый парафолли-кулярными клетками (С-клетки) щитовидной железымлекопитающих. Это соединение участвует в гомеостатировании уровня ионовкальция в организме. В частности, эффект кальцитонина состоит в сниженииконцентрации кальция в сыворотке крови за счет его ускоренного отложенияв костной ткани, он подавляет также рассасывание костей. Обнаружение егов сыворотке крови возможно методом радиоиммуноанализа. При раке щитовиднойжелезы-с поражением С-клеток происходит выделение кальцито-ннна. Бессимптомнаяопухоль может быть обнаружена при измерении уровня кальцитонина в сыворотке.Для контроля гиперкальциемии кальдитонин не имеет значения.Постоянство уровня кальция в сывороткекрови. Регуляция концентрации кальция в сыворотке осуществляется околощитовиднымижелезами по принципу обратной связи. Снижение уровня кальция (или магния)стимулирует секрецию паратгормона, который повышает образование 1,25-(OH)2D3.После нормализации уровня кальция в сыворотке под действием паратгормонаусиливается всасывание микроэлемента костями рак щитовидный железа реабсорбция его из почечныхканальцев. 1,25-(OH)2D3 также увеличивает всасываниекальция костями рак щитовидный железа всасывание из кишечника.ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗРаспространение. 1 случай на 500женщин, 1 случай на 2000 мужчин старше 40 лет. У пациентов с мочекаменнойболезнью (кальциевые камни) встречается в 2,3-15% случаев; большинствобольных в возрасте от 40 до 70 лет.Клинические проявления. Болезненностькостей, камни в почках, чувство тяжести в животе рак щитовидный железа психический дискомфорт.В биохимическом анализе крови определяется гиперкальциемия, считающаясябессимптомной. Часто наблюдаются чувство страха рак щитовидный железа тревоги, слабость, депрессия,поли-урия, полидипсия, артралгия, запоры, ускоренный остеопороз.Гиперкальциемический кризис. Возникаетпри гиперпаратиреозе в результате быстрого повышения концентрации кальцияв сыворотке выше 3,73 ммоль/л. Чаще возникает при тяжелом повреждении почек.Ранние симптомы: вялость, апатия, дезориентация во времени рак щитовидный железа пространстве,резко выраженная мышечная рак щитовидный железа общая слабость, кома. Лечение: быстрыереанимационные мероприятия, включающие введение физиологического раствораи фуросемида, лабораторное подтверждение повышения уровня паратгормонав выворотке крови, по возможности стабилизация процесса. Для коррекциигиперпаратиреоза показана ранняя операция.Диагностика. Биохимия. Повышениеуровня сывороточного кальция (может быть в сочетании с гипопротеинемией,повышением концентрации ионизированного кальция) в сочетании с увеличениемуровня паратгормона. Высокий уровень среднемолекулярного паратгормона соответствуетпервичному гиперпаратиреозу. Содержание С-терминального фрагмента паратгормонаповышено при азотемии. Новые двойные методы определения антител позволяютизмерять концентрацию паратгормона без примесей. Они намного более чувствительныи точны при небольшой недостаточности почек с азотемией рак щитовидный железа помогут отличитьпервичный рак щитовидный железа псевдогаперпара-тиреоз. В большинстве случаев первичного гиперпаратиреозауровень сывороточного фосфора низкий. Активность щелочной фосфатазы повышенатолько при тяжелом поражении костей. Экскреция кальция с мочой составляетболее 200 мг/сут при обычной диете. Низкая эффективность теста предполагаетсяпри семейной гипокальциурической гиперкальциемии. Содержание хлоридов плазмыобычно повышено. Отношение хлоридов к фосфатам более 33 служит диагностическимтестом при первичном гиперпаратиреозе.Биопсия кости. Гистологические измененияопределяются раньше изменений на рентгенограмме.Костная денситометрия (измерениеплотности окрашенных препаратов). Фотонное лучевое сканирование определяетнебольшую степень остеопороза.Рентгенологические методы. В большинствеслучаев при обычной рентгенографии костные изменения не выявляются, ностановятся явными по мере развития заболевания. На черепе появляются «проеденныемолью» участки деструкции внутренней пластинки, отсутствие твердой пластинкина плотном слое, рассасывание кости в дистальной трети ключицы, деталь-цификацияпозвонков (они становятся клиновидными), остеокластические опухоли костейи субпериостальное рассасывание костей в средних рак щитовидный железа дис-тальных фалангахпальцев. Обзорный снимок почек выявляет наличие камней или нефрокальциноз.Осмотр. Увеличенные околощитовидныежелезы пальпируются редко, за исключением гиперкальциемического криза ималигнизации. Дифференциальный диагноз. Самаяобщая причина гиперкальциемии у госпитализированных больных злокачественныеопухоли с метгр стазами в кости. Не применяют витаминов А рак щитовидный железа D, препаратовкальция''й диуретиков тиазидового ряда. Методами иммуноферментного анализаопределяют уровень паратгормона. Он повышен в 85% случаев при нер-вичномгиперпаратиреозе, тогда как при других причинах гиперкальций понижен.Наследственный гиперпаратиреоз. Аутосомно-доминантныйтип наследования с неполной пенетрацией гена, главная клетка обычно гиперплазирована.До постановки этого диагноза должен быть исключен синдром множественныхэндокринных новообразований I типа.Наследственная гипокальциурическаягиперкальциемня. Ауто-сомно-доминантный тип наследования с неполнойпенетрацией гена часто явно проявляется в возрасте до 10 лет гиперкальциемиейбез гиперкальциурии. Концентрация паратгормона обычно нормальная, можнодумать о нарушении транспорта кальция обычно доброкачественного характера.Первичный гиперпаратиреоз новорожденных.Течение обычно тяжелое, концентрация кальция 3,73-7,47 ммоль/л. Хирургическаяпомощь немедленно.Гиперпаратиреоз при беременности. Отмечаетсявысокая частДЕа мертворождений, смерти новорожденных рак щитовидный железа судорог у них. Лечебнаяпаратиреоидэктомия у матери во II триместре беременности способствует нормальномуразвитию околощитовидных желез у плода.Синдром множественных эндокринных новообразованийI типа. Аутосомно-доминантный тип наследования. Поражены околощитовидныежелезы, поджелудочная железа, гипофиз. Первичный гиперпаратиреоз присутствуетпочти всегда. Опухоли из инсулоцитов могут секретировать любые активныеамины рак щитовидный железа пептиды с образованием опухолей во всех железах. Разновидностиопухолей гипофиза описаны в гл. 3.5.Карцинома околощитовидных желез. Неболее 1%. В 75% случаев уровень сывороточного кальция более 3,49 ммоль/л.Характерны йост-ная рак щитовидный железа почечная патология, увеличение больше, чем при аденоме(в отдельных случаях до 12 г), поэтому возможна пальпация. Отдаленные метастазывыявляются в 25% случаев, в 65% рецидивируют локальные. Если прорастаниеокружающих тканей обнаруживается во время операции, для получения лучшеголечебного эффекта необходимо полное удаление с-профилактикой диссеминациизлокачественных клеток из-за разрыва капсулы рак щитовидный железа с адекватным запасом тканей,включая удаление доли щитовидной железы на той же стороне.ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗПовышенная секреция паратгормона околощитовиднымижелезами (главная клетка обычно гиперплазирована) в ответ на низкий уровенькальция в сыворотке. Почечная патология с недостаточной продукцией активногометаболита витамина D3 [1,25-(OH)2D3]ведет к снижению всасывания кальция из кишечника или к синдрому малабсорбции(когда всасывание кальция рак щитовидный железа витамина D из кишечника снижено). Измененияскелета Характерны для первичного гиперпаратиреоза, кроме образования эктопическихкальцифи-катов в мягких тканях. Тяжелая патология костей редко встречаетсяу пациентов, находящихся на диализе. Паратиреоидэктомия показана при выраженномболевом синдроме или зуде. Используется тотальная или субтотальная Паратиреоидэктомияс аутотрансплантацией ткани околощитовидных желез (обычно в руку).ТРЕТИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗСитуация, при которой вторичный гиперпаратиреозс гиперплазией главной клетки появляется автономно. Диагностируется приповышении уровня кальция у пациентов с хронической почечной недостаточностью(ХПН) рак щитовидный железа вторичным гиперпаратиреозом или при установленном синдроме малабсорбциис предшествующей гипокальциемией. При трансплантации паратгормон медленно(в течение нескольких месяцев) накапливается до нормального уровня, еслипочки хорошо функционируют. Для этой группы больных Паратиреоидэктомиянеобходима редко.ПАРАТИРЕОИДЭКТОМИЯПоказания. Стремление при первичномгиперпаратиреозе сохранить у пациентов нормальный уровень кальция, эупаратиреоидноесостояние рак щитовидный железа вызвать регресс клиники болезни.Клинические проявления. Если нетмедицинского риска, запрещающего ларатиреоидэктомию, операция должна бытьвыполнена.Бессимптомное течение. Опыт показывает,что у половины пациентов в последующие 10 лет развиваются проблемы, рак щитовидный железа Паратиреоидэктомияможет быть показана при первичном гиперпаратиреозе рак щитовидный железа бессимптомном остеопорозе,лучше в специализированной клинике.Ошибки. Им способствует вариабельностьчисла желез рак щитовидный железа различная локализация нормальных рак щитовидный железа патологически измененныхжелез.Число околощитовидных желез. Нааутопсии: 80% больных имеют 4 железы, 6% — 5, 13% — 3. При избыточностижелез с аденоматозом или первичной гиперплазией важно не забыть о тимэктомиипри стандартной паратиреоидэктомии.Локализация околощитовидных желез. Нормальнаямасса желез 35-50 мг, они желто-коричневого цвета, напоминают жировую ткань.Расположение верхних железку у взрослых;в течение жизни довольно постоянно. Развиваются из 4-й жаберной дуги иопускаются, оставаясь незначительно прикрытыми в верхней части долями щитовиднойжелезы, интимно прилежат к нижней щитовидои артерии, где возвратные нервыподходят к гортани. Нижние железы имеют вариабельное расположение.Развиваются из 3-й жаберной дуги вместе с вилочковой железой рак щитовидный железа вместе сней бцускаются. Возможное расположение: от места сразу под нижней челюстиперикарда; в 50% случаев по боковой или задней поверхусти или на 0,5 смниже нижнего полюса щитовидной железы, в 13% на 1 см внизу от нижнего полюса,в остальных случаях на линии, соедиадющей язык рак щитовидный железа вилочковую железу (щитотимическаясвязка), или в вилочковой железе в переднем средостении, редкое расположение—внутри щитовидной железы рак щитовидный железа высоко на шее.Аномалии околощитовидных желез. Увеличенныеверхние железы часто опускаются сзади на возвратные нервы рак щитовидный железа поднижнюю щитовидную артерию, могут располагаться вдоль пищевода в задне-верхнемсредостении. Увеличенные нижние железы перемещаются в передне-верхнемсредостении отдельно или вдоль тимуса.Патология первичного гиперпаратиреоза.Аденома (80%), гиперплазия (15-20%) рак щитовидный железа рак (менее 1%) дают одинаковыесимптомы. Невозможно отличить гиперплазию рак щитовидный железа аденому без гистологическогоследования одной железы, необходимо микроскопическое исследоваиие несколькихжелез.Хирургическая классификация. Различаютсязаболевания одной рак щитовидный железа нескольких околощитовидных желез. Трудности: гиперплазияможет быть асимметричной, не все железы увеличены в равной степени. Большинствохирургов согласны, что двойная аденома встречается в 5% случаев правило,после гистологического обследования ставится точный диагнбз, определяющийдальнейшее лечение.Локализация гиперфункционирующих околощитовидныхжелез. Перед повторной операциейнеобходимо уточнить локализации. Определяется эффективность лечения передпервой oоперацией пои одиночных аденомах эффективность около 80%, при комбинированныхприближается к 90%, но возможны ложнополржительные рак щитовидный железа ложноотри-цательные,результаты. Только 20% правильных диагнозов при множественной патологиижелез. Ультразвук,(поле.зен только дри обследовании шеи), сканированиес таллием-технецием (ложноположительных,результатов 10-20% при узлах вщитовидной железе, но сканирование информативно при определении эктопическихоколощитовидных желез вне щитовидной железы). КТ-обследование особенноценно для загрудинных опухолей, н опухолей средостения. МРТ-обследованиетакже чувствительно к двигающимся артефактам. Катетеризация венозных сосудовпо бокам от новообразования применяется только для самых сложных случаев.Артериографияг,может дать тяжелые осложнения. У 95% пациентов оперативноелечение дает желаемые; результаты.ПАРАТИРЕОИДЭКТОМИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)Начальное обследование. Полностьюудалить пораженные железы рак щитовидный железа лечить основное заболевание. Возможны варианты.Субтотальная паратиреоидэктомия. Длявсех пациентов, независимо от патологии, с замораживанием ткани околощитовиднойжелезы рак щитовидный железа последующей аутотрансплантацией. Не рекомендуется.Односторонний шейный доступ при аденоме.Удаление аденомы рак щитовидный железа биопсия нормальных желез на той же стороне, особенноесли местный процесс заключается в увеличении железы. На практике в 17%случаев аденома имеет центральное расположение, широко распространенноево всем мире. Трудности: 1) недостаточность знаний о гиперплазии, котораяможет быть асимметричной, 2) двойная аденома (2-5 или 9%, больные старше65 лет).Двусторонняя операцияИспользуется в 80% случаев при центральномрасположении.Авторский доступ. Двусторонняя операция.Одна железа увеличена, другие нормальные. Удаляют увеличенную, осматриваютостальные, одну из которых берут на биопсию. При четырех увеличенных железахопределяется гиперплазия. Показана субтотальная паратиреоидэктомия. Частичнаярезекция должна быть сделана первой с сохранением адекватного кровоснабжения.При синдроме множественных эндокринных новообразований I типа рекомендуетсятотальная резекция с последующей аутотрансплантацией. Если подозреваетсядвойная аденома, то удаляют обе железы, остальные берут на биопсию.Техника операции. Выделение щитовиднойжелезы как для тиреоид-эктомии. Рассечь мышцы, если это необходимо. Рассечьсредние щитовидные вены рак щитовидный железа функционирующую долю спереди рак щитовидный железа посредине. Опознатьвозвратные гортанные нервы. Искать нижние железы на нижней части щитовиднойжелезы, потянуть вверх рак щитовидный железа удалить язычок вилочковой железы. Искать верхнююжелезу по задней поверхности верхних отделов щитовидной железы над нижнейщитовидной артерией. Аденома может быть в складках позади щитовидной железыили между трахеей рак щитовидный железа пищеводом, обычно красно-коричневого или желто-коричневогоцвета. Когда обе железы найдены, перед удалением этих тканей повторитьпроцедуру поиска на другой стороне. Сосуды верхнего полюса могут быть пересеченыдля облегчения поиска верхйих желез.Поиск эктопических околощитовидных желез.80-85% аденом локализовано около щитовидной железы в типичном месте.''Каждую найденную железу маркируют рак щитовидный железа берут на биопсию с составлением диаграммырасположения. Если недостающая железа верхняя, то смотрят глубже позадипищевода, ощупывая пространство со стороны превертебральной фасции рак щитовидный железа нижепо направлению к средостению. Если недостающая железа находится ниже, удаляютвилочковую железу как только возможно, вскрывают шейную фасцию к подъязычнойкости рак щитовидный железа осматривают бифуркацию сонной артерии, открывают влагалище соннойартерии от ключицы вверх (железа может располагаться во влагалище в видеполосы), пальпируют по бокам от внутренней яремной вены. Должна вызыватьнастороженность любая припухлость внутри щитовидной железы, скрытая щитовиднаяжелеза на этой стороне должна быть удалена. Даже если четыре нормальныхжелезы найдены в несоответствующем месте, следует искать аденому. Есличетыре найденные железы гиперплазированы, они должны быть проверены гистологически.Для первичного обследования стернотомия не нужна. Показана только в томслучае, если пациент с гиперкальциемией находится в крайне тяжелом состоянии,которое трудно контролировать медикаментозно.Реоперация при продолжающемся гиперпаратиреозеили его рецидиве. Перед реоперацией определяют, что пациент страдаетпервичным гиперпаратиреозом, рак щитовидный железа тяжесть его состояния по заболеванию оправдываетриск реоперации; необходимо быть уверенным, что это не наследственная гипокальциурическаягиперкальциемия, прочитать протокол предыдущей операции рак щитовидный железа заключение гистологическогоисследования; если возможно, просмотреть стекла.Стратегия рак щитовидный железа техника. Рубцевание,изменения в анатомии, потеря части тканей (возвратный нерв может находитсяв рубцах, поэтому обязательно проверяют функционирование голосовых связокдо операции), ограниченная информация о количестве оставшихся околощитовидныхжелез (риск повышается при постоянном гипопаратиреозе). Если аденома ненайдена в средостении, в первую очередь повторяют ревизию шеи. Оперативныйдоступ такой же. Часто легче идти боковым доступом, вертикальным разрезоммежду грудино-сосцевидным рак щитовидный железа грудино-ключичным пучками мышцы, где можетотсутствовать рубцовая ткань. Начало рубца как можно ниже на шее, частонеосязаемо. Производят идентификацию нерва с последующей ревизией шейнойфасции. Вероятно, рассечения на стороне первой операции может быть достаточно.Искать аденому надо по направлению книзу в задневерхнем средостении пальцемпозади нижней щитовидной артерии, еще ниже вдоль пищевода. Необходима информацияо предшествующем расположении желез. Получить согласие на стернотомию,если она потребуется. При рассечении грудины осматривают вилочковую железуи прилегающую жировую ткань. Если опухоли нет, полностью удаляют вилочковуюжелезу, затем делают задний разрез. Любую найденную аденому удаляют полностью.Если обнаружена гиперплазия, то следует тотальная или субтотальная паратиреоидэктомияс аутотрансплантацией в руку или хранением в замороженном состоянии.Результаты. Зависят от опыта хирурга.Успех в опытных руках в 95% случаев при первой операции. Рецидивы наблюдаютсяпри наследственном гиперпаратиреозе рак щитовидный железа синдроме множественных эндокринныхновообразований I типа. Окончательное повреждение возвратного нерва менее1%, постоянный гипопаратиреоз 2% рак щитовидный железа более. Смертность значительно меньше1%. При прогрессировании частота реоперации приближается к 90%. Послеоперационныеосложнения: см. тиреоидэктомию.ГИПОПАРАТИРЕОЗЭтиология. Хирургическое удаление,травма или нарушение кровоснабжения при операции на щитовидной рак щитовидный железа околощитовидныхжелезах. Временное падение уровня кальция ожидается после удаления аденомыили ги-перплазированной ткани околощйтрвидной железы, можно ожидать ухудшениесостояния у пациентов с заболеваниями почек или серьезной патологией костей,предоперационное повышение активности щелочной фосфатазы. Обычно недостаточностьвозникает на 2-3-й день после операции. При гипопаратиреозе низкий уровенькальция рак щитовидный железа высокий фосфора, в костях снижено содержание обоих микроэлементов.Симптоматика. Гипокальциемия: судороги,карпопедальный спазм, конвульсии рак щитовидный железа стридор при тяжелом течении, дрожаниепальцев рак щитовидный железа губ, онемение, дисфагия рак щитовидный железа легкая дизартрия.Симптом Хвостека: спазм лицевоймускулатуры при легком ударе над лицевым нервом перед ухом. Симптом Труссо:карпальный спазм при сдавлении манжеткой в течение 3 мин. Удлинение интервалаQ-T.ЛечениеПослеоперационная гипокальциемия. Определениекальция в сыворотке каждые 12 ч. Лечение симптомов: 1 г кальция глюконатавнутривенно, медленно, струйно рак щитовидный железа капельно 1-2 г каждые 8 ч при временномгипопаратиреозе. Более постоянная гипокальциемия требует применения препаратовкальция per os 1,5-2 г ежедневно (карбонат кальция по 1250 мг три разав день для получения 1,5 г элементного кальция). Если кальций продолжаеттеряться или после тотальной паратиреоидэктомии к терапии подключают витаминD по 50 000-100 000 ед/сут. Активный метаболит 1,25-(OH)2D3дают вначале 2 мкг/сут дробными дозами. Необходимо контролировать уровеньпаратгормона. При необходимости добавляют витамин D.Поджелудочная железаГемостазТолстая кишка, прямая кишка рак щитовидный железа анусИнфекцииПриобретенные заболевания сердцаВода, электролиты рак щитовидный железа нутритивная поддержкаШокНейрохирургияАмпутацияКистьПластическая рак щитовидный железа реконструктивная хирургияТравмыОжогиЛечение ран рак щитовидный железа их заживлениеОнкологияТрансплантологияОсложненияКожа рак щитовидный железа подкожные тканиМолочная железаОпухоли головы рак щитовидный железа шеиГрудная клетка, плевра, легкие рак щитовидный железа средостениеВрожденные заболевания сердцаЗаболевания крупных сосудовЗаболевания периферических артерийЗаболевания вен рак щитовидный железа лимфатических сосудовКлинические проявления заболеваний пищеварительного трактаПищевод рак щитовидный железа диафрагмальные грыжиЖелудокЧервеобразный отростокПеченьЖелчный пузырь рак щитовидный железа внепеченочная билиарная системаСелезенка Перитонит рак щитовидный железа внутрибрюшные абсцессыБрюшная стенка, сальник, брыжейка рак щитовидный железа забрюшинное пространствоГрыжи брюшной стенкиГипофиз рак щитовидный железа надпочечникиЩитовидная рак щитовидный железа околощитовидные железы Околощитовидные железыДетская хирургияУрологияГинекологияОртопедияТонкая кишкаМониторинг физиологических функций хирургического больногоЭндокринный рак щитовидный железа метаболический ответы на повреждениеСайт VisionBuy.Com© Охраняется Законом "Об авторском праве" принадлежит независимому дистрибьютору компании "VISION International People Group" Браиловскому Денису ID: 008-597380 Все названия продуктов являются зарегистрированными торговыми марками компании "Vision ® International People Group".разделы маска косметический детский мир wow thuraya sg 2520 георешетка катушка контактор басейны intex бюро похоронный услуга деловой разведка трубогиб международный конкурс дебютант свойство краска кулер процессор купить блинницу автоподъемник kiev apartments service узи сделать ariston опт авиа отправка тренировка память бахила полноцвет кружок покраска рчв рассылка база данный детский мир установка hotbird лак эмаль агат кристи билет контейнерный автозаправка ожирение купить k800i стеклянный перегородка гайковерт витрина подогреваемый снос любой конструкция катушка контактор билет мхат врач-гинеколог видеосъемка торжество комплексный сайт конвейер лидо пекарня пакет гриппер витрина мороженый поставка холодильный камера i`m o.k./герои гроб vps vds knauf гипсокартон мачта флагшток прерывание беременность пежо диспорт кострома риелтор облицовка панель рассылка база данный лакокраска кбе магнитно-маркерные доска легранд силикон пассажирский лифт kiev apartments service промышленый альпинизм стелаж пищеблок центр консультирование сэндвич кофе-бар снегоход буран 5440.15 (крышка) регестрация пбоюл детский мир гелусил лак откачка туалет разогреть вчерашний обед помещение шиномонтаж конвейер mastercard изготовление краска промышленный аккумулятор 5004.14 (крышка) бензопила dolmar кс-4361а доставка детский лагерь пионер кулер 775 басейны intex дешевый холодильник фотопечать здание лмк радиодоступ холодильник дешево купить ниппель радиат книга кремль юр.адрес бесплатный нард фактурный краска комнатный перегородка подготовка ielts мэш перегородка сантехкабин телефонный анкетирование холодильник neff вызов врач учет данный автошкола антенна время иваново установка hotbird бензопила импортный цвет город внешний антенна dvd-box renu multiplus 355мл экстракт корень лопух сух. циклон батарейный значок медаль организовать рассылка подготовка ielts аэрография флаг башня лечение папиллома kyiv apartaments rent вытяжка крона экстракт корень лопух сух. компания макса линдера сухой мороженый braas электро лаборатория ночной очки сервер hp трость доставка производственный тара фмс доставка эфирный антенна funke холодильник дешево заказать микроавтобус экг 4у комплексный сайт купить аудиоплееры вилатерм отбеливание белье отбеливание купить букмекерский линия ножной пластырь inerta краска тонировка стекол thuraya sg 2510 бюро похоронный услуга renu multiplus 355мл купля производственный комплекс электропечь dimplex model elba гильза цилиндр стальной топкий spartherm компания сент-лючии мигрень рак щитовидный железа