рак щитовидный железа

Вопросы эпилептологии рак щитовидный железа психиатрии::амбулаторная запись ЭЭГ (Холтер ЭЭГ)на главную http://www.myscaner.ru"НЕЙРОВИЗОР БММ Poket"Комплекс аппаратно-программный для амбулаторной записи ЭЭГ (Холтер ЭЭГ) ............. >>>>ЭПИЛЕПСИЯР. Фернандес, М. СамуэльсНеврология. Под редакцией М.Самуэльса. Пер. с англ. - М., Практика, 1997. -640 с. Вопросы эпилептологии рак щитовидный железа психиатрииЭпилетический приступ обусловлен патологическим электрическим разрядом в головном мозге. Эпилепсией же называют состояние, характеризующееся повторными относительно стереотипными приступами. Поскольку патологический разряд может возникать в любых отделах коры рак щитовидный железа даже, вероятно, в мозжечке рак щитовидный железа подкорковых структурах, теоретически он способен сопровождаться любыми психическими, двигательными рак щитовидный железа вегетативными проявлениями.Классификация.Предпринимались многочисленные попытки классифицировать эпилепсию исходя из различных принципов: этиологии, симптоматики рак щитовидный железа продолжительности приступов, провоцирующих факторов, характера ауры рак щитовидный железа постиктальных (послеприступных) явлений. С точки зрения лечения наиболее удобна классификация, основанная на симптоматике приступов. Она помогает также отличить эпилепсию от других пароксизмальных состояний. А. Классификация эпилепсии 1. Генерализованная эпилепсия а. Абсансы 1) Типичные. 2) Атипичные (в том числе синдром Леннокса-Гасто). б. Большие эпилептические приступы (генерализованные судорожные приступы) 1) Периодические приступы. 2) Судорожный эпилептический статус.в. Миоклоническая эпилепсия 1) Синдром Уэста (инфантильные спазмы, детская миоклоническая энцефалопатия с гипсаритмией).2) Детская доброкачественная миоклония. 3) Юношеская миоклоническая эпилепсия. 4) Другие виды (в том числе при подостром склерозирующем панэнцефалите рак щитовидный железа болезни Лафоры).г. Фебрильные приступы 2. Парциальная (фокальная) эпилепсия а. Простые приступы (без нарушения сознания) 1) Моторные. 2) Сенсорные. 3) Вегетативные. б. Сложные приступы (с нарушением сознания; психомоторная, или височная, эпилепсия) 1) С автоматизмами. 2) С психическими проявлениями. 3. Неонатальные приступы Б. Классификация пароксизмальных состояний, сходных с эпилепсией 1. Нарколепсия.2. Мигрень. 3. Детские пароксизмальные боли в животе. 4. Детские аффективно-респираторные судороги. 5. Цианотические кризы. 6. Импульсивные приступы (вздрагивания). 7. Обмороки. 8. Истерия. 9. Симуляция.10. Невралгия тройничного нерва (болевой тик). 11. Синдромы с пароксизмальным головокружением. В. Одиночный приступ целесообразно оценивать по его начальным проявлениям. Например, парциальный моторный приступ с последующими генерализованными судорогами (вторично генерализованный приступ) следует считать именно парциальным, рак щитовидный железа не генерализованным. II. Этиология. Эпилептический приступ - это лишь признак повышенной нейронной активности. Такая активность, в свою очередь, может наблюдаться при самых различных заболеваниях нервной системы рак щитовидный железа внутренних органов. А. Генетические, пре- рак щитовидный железа перинатальные нарушания 1. Генетические нарушения (первичная, или идиопатическая, эпилепсия), хромосомные аберрации. 2. Пренатальные повреждающие воздействия, обусловленные инфекциями, лекарственными средствами, гипоксией. 3. Перинатальные нарушения (родовая травма, асфиксия новорожденных).Б. Инфекции 1. Менингит. 2. Эпидуральный рак щитовидный железа субдуральный абсцесс. 3. Абсцесс рак щитовидный железа гранулема головного мозга. 4. Энцефалит.В. Действие токсических веществ рак щитовидный железа аллергенов 1. Неорганические вещества (например, угарный газ, свинец, ртуть). 2. Органические вещества (например, этанол). 3. Лекарственные средства рак щитовидный железа их отмена. 4. Аллергические реакции.Г. Травма 1. ЧМТ. 2. Субдуральная рак щитовидный железа эпидуральная гематома или выпот. 3. Посттравматические рубцы мозговых оболочек.Д. Нарушения мозгового кровообращения 1. Субарахноидальное кровоизлияние. 2. Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки. 3. Инсульт. 4. Острая гипертоническая энцефалопатия. Е. Метаболические нарушения 1. Гипоксия. 2. Нарушения водноэлектролитного баланса (гипонатриемия, гипокальциемия, водная интоксикация, дегидратация). 3. Нарушения углеводного обмена (гипогликемия, гликогенозы). 4. Нарушения аминокислотного обмена (например, фенилкетонурия). 5. Нарушения липидного обмена (липидозы). 6. Дефицит витаминов рак щитовидный железа витаминозависимые состояния (пиридоксиновая зависимость, недостаточность биотинидазы).Ж. Опухоли 1. Первичные внутричерепные (астроцитома рак щитовидный железа другие глиомы, менингиомы). 2. Метастатические (рак молочной железы, легких, меланома). 3. Лимфомы рак щитовидный железа лейкозы. 4. Сосудистые опухоли рак щитовидный железа мальформации. 3. Наследственные заболевания 1. Нейрофиброматоз. 2. Туберозный склероз. 3. Синдром Стерджа-Вебера. И. Лихорадка (фебрильные приступы)К. Дегенеративные заболевания мозгаЛ. Неизвестные причины III. Диагностика эпилепсии основывается главным образом на данных анамнеза. Эпилепсию следует заподозрить при повторяющихся относительно стереотипных приступах с непроизвольными моторными, сенсорными или психическими проявлениями. Особенности диагностики отдельных типов приступов рассмотрены ниже. В то же время существуют рак щитовидный железа общие принципы диагностики. А. ЭЭГ. Ни один из электроэнцефалографических методов не позволяет надежно подтвердить или опровергнуть эпилепсию. ЭЭГ часто нормальна даже в тех случаях, когда клинически диагноз не вызывает сомнений. И наоборот, изменения на ЭЭГ в отсутствие клинических проявлений не служат основанием для диагностики эпилепсии рак щитовидный железа назначения противосудорожной терапии. Во время приступа зарегистрировать ЭЭГ обычно не удается. Поэтому диагностика определяется изменениями, выявляемыми в межприступном периоде. Особенно важное значение имеют фокальные или асимметричные медленные волны, указывающие на наличие рак щитовидный железа локализацию эпилептического очага. Если при обычной регистрации выявить патологическую активность не удается, используют провокационные пробы (гипервентиляцию, фотостимуляцию) или регистрируют ЭЭГ во сне. Во многих лечебных учреждениях применяют суточный мониторинг ЭЭГ, что повышает вероятность обнаружения эпилептической активности. ЭЭГ особенно важна в диагностике абсансов, которые по клинической картине можно спутать со сложными парциальными приступами. При абсансах на ЭЭГ выявляются генерализованные комплексы пик- волна, в то время как при парциальных приступах регистрируются очаговые изменения. Б. Этиологический диагноз. Установив диагноз эпилепсии, выясняют ее причину. План обследования зависит от типа приступа рак щитовидный железа возраста больного. 1. Анамнез. Чтобы определить тип приступа, необходимо тщательно собрать анамнез у больного рак щитовидный железа лиц, наблюдавших приступы. а. Парциальность приступов. В случае генерализованных приступов чрезвычайно важно определить, являются ли они первично генерализованными или же начинаются как парциальные. При парциальных приступах выясняют, сопровождаются ли они нарушением сознания - сонливостью, кратковременными “выключениями”, изменениями восприятия - в частности, феноменами deja vu (незнакомая обстановка кажется знакомой) рак щитовидный железа jamais vu (знакомая обстановка кажется незнакомой), идеаторными нарушениями, дисфорией иди галлюцинациями (вкусовыми или обонятельными). б. Семейный анамнез. Выясняют наличие эпилепсии или других судорожных синдромов в семье. в. Перенесенные заболевания. Эпилептические приступы могут быть обусловлены инфекциями (менингитом или энцефалитом), инсультом, ЧМТ.г. Течение беременности рак щитовидный железа родов у матери, в частности: 1) Пренатальные нарушения (врожденные аномалии, внутриутробные инфекции, прием матерью лекарственных средств или наркотиков). 2) Осложнения в родах. 3) Недоношенность. 2. Общее обследование иногда помогает выявить причину эпилепсии. Осмотр кожи, например, позволяет диагностировать нейроэктодермальные заболевания (туберозный склероз, нейрофиброматоз, синдром Стерджа-Вебера). 3. При неврологическом обследоваии можно обнаружить очаговые симптомы, что позволяет уточнить план обследования.IV. Принципы лечения А. Проводят коррекцию обратимых расстройств, которые могут быть причиной приступов, в частности: 1. Гипонатриемии. 2. Артериальной гипертонии. 3. Абстинентного синдрома (при прекращении приема алкоголя, барбитуратов рак щитовидный железа т. д.). Б. Выбор противосудорожного средства зависит от типа приступов: 1. При больших эпилептических приступах - фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал или вальпроевая кислота. 2. При типичных абсансах - этосуксимид.В. Число одновременно назначаемых препаратов сводят к минимуму.Г. Схема приема должна быть предельно упрощена.Д. Уровень препарата в крови измеряют: 1. Через 2 нед после начала приема препарата или изменения его дозы. 2. При назначении препаратов, которые могут взаимодействовать между собой. 3. При неэффективности лечения. 4. При появлении симптомов интоксикации.V. Генерализованные приступы А. Абсансы 1. Типичные абсансы а. Общие сведения. Абсансы характеризуются кратковременными приступами потери сознания рак щитовидный железа иногда “малой” эпилептической активностью на ЭЭГ (генерализованные комплексы пик-волна с частотой 3 в 1 с). Абсансы обычно появляются в возрасте 4-8 лет. Чаще всего наблюдаются простые абсансы. при которых мышечный тонус не утрачивается рак щитовидный железа больной не падает. приступ обычно продолжается 5-10 с, редко - более 30 с. Иногда во время приступа наблюдаются подергивания лицевых мышц, реже - автоматизмы (облизывание губ, глотательные движения). Автоматизмы бывают рак щитовидный железа при сложных парциальных (психомоторных) приступах, однако в отличие от них при абсансах отсутствуют аура рак щитовидный железа постиктальные явления, рак щитовидный железа сознание восстанавливается быстро. Больные редко замечают приступы, поэтому важны свидетельства очевидцев. б. Диагностика. При абсансах клинические проявления рак щитовидный железа изменения ЭЭГ имеют одинаковое диагностическое значение. На ЭЭГ регистрируются генерализованные комплексы пик-волна с частотой 3 в 1 с, чрезвычайно характерные для данного синдрома. Для их выявления могут понадобиться провокационные пробы, особенно гипервентиляция. Других исследований в типичных случаях не требуется.в. Прогноз. Как правило, к двадцатилетнему возрасту типичные абсансы проходят самостоятельно. Однако иногда абсансы сочетаются с большими эпилептическими приступами. Эти приступы в отличие от абсансов могут сохраняться рак щитовидный железа в более старшем возрасте. Существуют 4 благоприятных прогностических признака, указывающих на низкую вероятность возникновения больших эпилептических приступов у больных с типичными абсансами. 1) Начало заболевания в возрасте 4-8 лет рак щитовидный железа нормальный интеллект. 2) Отсутствие других типов приступов. 3) Хороший эффект при применении одного противосудорожного средства. 4) Отсутствие на ЭЭГ иных изменений, кроме типичных генерализованных комплексов пик-волна.г. Лечение (см. табл. 6-1 рак щитовидный железа 6-2) 1) Этосуксимид (производное сукцинимида) - средство выбора при типичных абсансах. Его назначают в дозе 20-40мг/кг/сут в 2-3 приема. Начальная доза20 мг/кг/сут, затем ее еженедельно повышают, пока не будет достигнут эффект или не возникнут побочные эффекты (желудочно-кишечные нарушения, атаксия или сонливость). Следят за появлением признаков интоксикации или проводят мониторинг концентрации препарата в крови (терапевтический диапазон - 40-100 мкг/мл). При сочетании типичных абсансов с большими эпилептическими приступами иногда приходится комбинировать этосуксимид с фенитоином или фенобарбиталом. Сукцинимиды, кроме, по-видимому, месуксимида (см. п. г.5), могут сами вызывать большие эпилептические приступы. 2) Вальпроевую кислоту (см. табл. 6-3) обычно назначают при неэффективности этосуксимида. Однако при сочетании типичных абсансов с большими эпилептическими приступами лучше проводить монотерапию вальпроевой кислотой, так как она воздействует на оба типа приступов. Лечение можно начинать именно с нее. Начальная доза - 15 мг/кг/сут, в последующем ее еженедельно повышают на 5-10 мг/кг/сут до прекращения приступов либо появления клинических или биохимических признаков интоксикации. Препарат назначают 2-4 раза в сутки. Максимальная доза - 60 мг/кг/сут. Терапевтический уровень в крови - 50-150 мкг/мл. а) Побочные эффекты. Несмотря на свою популярность, вальпроевая кислота в большинстве случаев не может служить средством выбора, поскольку вызывает опасные побочные эффекты. Отмечены смертельные случаи, обусловленные поражением печени рак щитовидный железа геморрагическим панкреатитом. Возможно дозозависимое повышение активности печеночных трансаминаз рак щитовидный железа уровня аммиака в крови. Может возникать также угнетение кроветворения с тромбоцитопенией рак щитовидный железа нейтропенией. Это осложнение обычно проходит при уменьшении дозы, однако иногда приходится отменить препарат. К менее опасным побочным эффектам относятся сонливость рак щитовидный железа гастрит. При длительном лечении может возникать дефицит карнитина, для профилактики которого назначают L-карнитин в дозе 50-100 мг/кг/сут (максимальная доза - 3 г/сут). Препарат L-карнитина - левокарнитин выпускается в виде таблеток по 330 мг или раствора для приема внутрь, содержащего 100 мг вещества в 1 мл. б) Перед назначением вальпроевой кислоты рак щитовидный железа регулярно во время лечения определяют биохимические показатели функции печени, проводят общий анализ крови, определяют содержание тромбоцитов рак щитовидный железа активность амилазы в крови. При бессимптомном изолированном повышении активности печеночных трансаминаз бывает достаточно снизить дозу не менее чем на 10 мг/кг/сут. Однако при появлении симптомов печеночной недостаточности, панкреатита или дополнительных биохимических изменений препарат отменяют. Если одновременно с вальпроевой кислотой назначают фенобарбитал, то концентрация в крови последнего часто повышается, поэтому его дозу уменьшают. Содержание фенитоина в крови под влиянием вальпроевой кислоты, напротив, может снижаться. 3) Клоназепам в настоящее время применяется лишь при неэффективности этосуксимида рак щитовидный железа вальпроевой кислоты. К достоинствам клоназепама можно отнести малое количество побочных эффектов (наиболее частый из них - снотворный). Препарат назначают внутрь 2-3 раза в сутки. Начальная доза - 0,01-0,03 мг/кг/сут, затем ее медленно повышают до 0,1-0,2 мг/кг/сут. 4) Оксозолидиндионы назначают крайне редко - когда этосуксимид, вальпроевая кислота рак щитовидный железа клоназепам неэффективны или противопоказаны (из-за токсического действия или аллергии). Чаще всего используют параматадион рак щитовидный железа триметадион. Первый препарат несколько реже вызывает побочные эффекты, но менее эффективен. Хотя по химическому строению препараты схожи, неэффективность одного из них не исключает эффективности другого. То же касается рак щитовидный железа их побочных эффектов. а) Побочные аффекты. Чаще всего возникают сонливость рак щитовидный железа светобоязнь. К наиболее опасным осложнениям относятся нефротический синдром, нейтропения, апластическая анемия, эксфолиативный дерматит рак щитовидный железа гепатит, являющиеся, вероятно, проявлениями идиосинкразии. Все они обычно проходят при отмене препарата. Во время лечения проводят общий анализ крови, анализ мочи, определяют биохимические показатели функции печени не реже 1 раза в 3 мес. При появлении токсического действия препарат отменяют. б) Оксазолидиндионы противопоказаны при беременности. в) Оксазолидиндионы могут провоцировать большие эпилептические приступы; в этом случае дополнительно назначают фенитоин, фенобарбитал, примидон или карбамазепин. г) Совместное применение сукцинимидов рак щитовидный железа оксазолидиндионов допускается лишь как исключение, поскольку рак щитовидный железа те, рак щитовидный железа другие угнетают кроветворение. 5) Другие сукцинимиды. При абсансах, кроме этосуксимида, применяют два других близких к нему по строению производных сукцинимида - месуксимид рак щитовидный железа фенсуксимид (см. табл. 6-1). Каждый из этих препаратов назначают внутрь в дозе 5-20 мг/кг/сут в 2-3 приема. Их побочные эффекты примерно те же, как рак щитовидный железа у этосуксимида, однако, месуксимид, по-видимому, не вызывает больших эпилептических приступов. 6) Ацетазоламид (10-25 мг/кг/сут внутрь в 3 приема) малоэффективен в качестве монотерапии, но может усиливать эффект основных противосудорожных средств. 7) Кетогенная диета повышает эффективность лечения абсансов. Однако ее обычно применяют лишь в тяжелых случаях, так как она плохо переносится. Перед назначением кетогенной диеты ацетазоламид отменяют. 2. Атипичные абсансы рак щитовидный железа синдром Леннокса-Гастоа. Общие сведения. Атипичные абсансы рак щитовидный железа синдром Леннокса-Гасто во многом схожи рак щитовидный железа поэтому рассматриваются совместно. При этих состояниях абсансы сочетаются с другими типами приступов: миоклоническими, атоническими, тоническими или тоника-клоническими. Существуют идиопатический рак щитовидный железа симптоматический варианты. Причиной симптоматического варианта могут быть различные заболевания ЦНС. Синдром Леннокса-Гасто обычно проявляется в первые годы жизни. Он характеризуется приступами в различных сочетаниях рак щитовидный железа задержкой или регрессом психомоторного развития, обычно обусловленными основным заболеванием. На ЭЭГ в межприступном периоде выявляются полиморфные изменения: комплексы пик-волна, одиночные рак щитовидный железа множественные пики, замедление рак щитовидный железа дезорганизация фоновой активности. б. Диагностика проводится на основе анамнеза рак щитовидный железа характерных изменений ЭЭГ. в. Прогноз. приступы крайне трудно поддаются лечению. Прогноз психомоторного развития зависит от основного заболевания.г. Лечение (см. табл. 6-3) 1) Вальпроевая кислота служит средством выбора рак щитовидный железа может применяться на первом этапе в качестве монотерапии (см. п. V.А.1.г.2). 2) Клоназепам применяют при неэффективности вальпроевой кислоты. 3) Фенитоин или фенобарбитал назначают при больших эпилептических приступах (см. п. V.Б.4.а рак щитовидный железа б). 4) Этосуксимид эффективен редко, однако его пробное назначение целесообразно (см. п. V.А.1.г.1). 5) Другие препараты (ацетазоламид) рак щитовидный железа кетогенная диета применяются как дополнение к основному лечению. 6) Фелбамат (2-фенил-1.3-пропандиола бикарбонат) бывает эффективен при синдроме Леннокса-Гасто, особенно при атонических приступах, которые переносятся наиболее тяжело. Фелбамат рекомендуется применять на фоне ранее назначенного противосудорожного средства. Однако дозу последнего во избежание опасного взаимодействия лекарственных средств необходимо снизить. Дозировка - см. табл. 6-3.3. Статус абсансов (бассудорожный апилаптичаский статус) а. Общие сведения. Внешне состояние больного можно оценить как оглушенность или сопор, однако на ЭЭГ выявляется постоянная генерализованная активность в виде комплексов пик-волна. б. Диагностика основывается на клинической картине рак щитовидный железа ЭЭГ.в. Лечение: в/ввведение диазепама(0,3 мг/кгвтечение 10 мин).Б. Большие эпилептические приступы 1. Общие сведения. Большие эпилептические приступы проявляются внезапной потерей сознания, сопровождающейся генерализованной двигательной активностью. В начале приступа в момент потери сознания все тело напрягается, вытягивается, больной падает на землю, иногда издает крик. Возможны непроизвольное мочеиспускание рак щитовидный железа преходящее апноэ. Затем фаза тонического напряжения сменяется клоническими подергиваниями мышц лица, туловища рак щитовидный железа конечностей. Судороги становятся все реже и, наконец, проходят, но кома сохраняется. Сознание постепенно возвращается, однако в постиктальном периоде часто отмечаются помрачение сознания, головные боли, оглушенность. Приступы могут быть тоническими, клоническими или же представлять собой то или иное сочетание обоих компонентов. Приступу нередко предшествует продромальный период, длящийся от нескольких минут до нескольких суток рак щитовидный железа проявляющийся раздражительностью, однако аура, характерная для парциальных приступов, отсутствует. В отличие от абсансов во время больших эпилептических приступов больные нередко получают серьезные травмы. 2. Диагностикаа. Общие принципы 1) Данная форма эпилепсии часто носит семейный характер. 2) Возраст а) Большие эпилептические приступы начинаются преимущественно в возрасте от 3 до 30 лет. В подавляющем большинстве случаев они бывают проявлением идиопатической эпилепсии, которая хорошо поддается лечению одним или двумя препаратами. б) В возрасте 30-60 лет самой частой причиной больших эпилептических приступов остается идиопатическая эпилепсия, однако все большую роль начинают играть внутричерепные опухоли. в) После 60 лет впервые появившиеся большие эпилептические приступы чаще всего обусловлены сосудистым поражением мозга (обычно эмболией), реже опухолью мозга или идиопатической эпилепсией. Пик заболеваемости опухолями мозга приходится на средние годы жизни, однако, в каком бы возрасте ни появились приступы, в первую очередь исключают именно это заболевание. 3) Крайне важно отличить первично генерализованные приступы от парциальных приступов с вторичной генерализацией. В возрасте от 3 до 60 лет первично генерализованные приступы чаще бывают идиопатическими либо обусловлены метаболическими расстройствами. Парциальные же приступы, независимо от того, сопровождаются они вторичной генерализацией или нет, обычно обусловлены очаговым поражением мозга рак щитовидный железа в силу этого прогностически менее благоприятны. У детей раннего возраста (особенно у новорожденных) чаще наблюдаются парциальные приступы - как при очаговых, так рак щитовидный железа при диффузных поражениях мозга. По анамнестическим данным трудно отличить первично генерализованные приступы от парциальных приступов с вторичной генерализацией. Поэтому последние нередко расцениваются поначалу как первично генерализованные. Учитывая, что при парциальных приступах более вероятен очаговый процесс рак щитовидный железа соответственно менее благоприятен прогноз, во всех случаях больших эпилептических приступов с неясным анамнезом следует проводить такое же тщательное обследование, как рак щитовидный железа при парциальных приступах (см. п. VI). б. Обследование. Больных с впервые возникшим приступом госпитализируют, поскольку по результатам однократного осмотра нельзя определить этиологию рак щитовидный железа прогноз рак щитовидный железа подобрать терапию. Стандартный комплекс обследований при впервые возникшем припадке включает: 1) Полное неврологическое обследование, главная цель которого - выявить возможные очаговые нарушения или парциальный компонент во время или после приступа. 2) Общий анализ крови. 3) Электролиты сыворотки (натрий, калий, хлор, бикарбонат, кальций). 4) АМК. 5) Глюкоза плазмы. 6) Биохимические показатели функции печени (АсАТ, ЩФ, общий билирубин). 7) При подозрении на инфекцию - ЛП рак щитовидный железа исследование СМЖ. а) Определение клеточного состава.б) Определение глюкозы.в) Определение белка.г) Бактериологические исследования.д) Серологические реакции на сифилис. 8) При подозрении на лекарственную или алкогольную интоксикацию проводят скрининг токсических веществ рак щитовидный железа измерение концентрации этанола в крови. 9) Во время большого эпилептического приступа на ЭЭГ выявляются генерализованные пики. После приступа, как правило, наблюдается медленноволновая активность, рак щитовидный железа в межприступном периоде ЭЭГ может быть абсолютно нормальной. При выявлении изменений на ЭЭГ в первую очередь определяют, имеют ли они очаговый характер. В отсутствие очаговых или асимметричных изменений прогноз обычно благоприятный. 10) Наиболее информативный метод визуализации - МРТ. В то же время, особенно в неотложных ситуациях (ЧМТ, подозрение на внутричерепное кровоизлияние), применяют рак щитовидный железа более простую рак щитовидный железа требующую меньших затрат времени КТ. 3. Прогноз. При типичных больших эпилептических приступах прогноз обычно благоприятный, поскольку чаще всего они бывают проявлением идиопатической эпилепсии рак щитовидный железа хорошо поддаются лечению. В большинстве случаев приступы, начавшиеся на втором-третьем десятилетии жизни, с возрастом становятся более редкими рак щитовидный железа даже полностью прекращаются, что дает возможность отменить противосудорожные средства. При идиопатической эпилепсии бывают приступы на фоне острых состояний, которые способны вызвать приступ рак щитовидный железа у лиц, не страдающих эпилепсией (абстинентный синдром, лихорадка, гипогликемия, гипонатриемия). 4. Лечение (см. табл. 6-4). Экстренная помощь при приступах требуется редко, так как в большинстве случаев они спонтанно завершаются в течение нескольких минут. Если приступ не угрожает жизни, то излишне активная противосудорожная терапия может привести к перед озировке противосудорожных средств рак щитовидный железа нанести тем самым гораздо больший вред, чем сам приступ. Немедленное прекращение приступа может потребоваться лишь при эпилептическом статусе (см. п. У.В). Для предупреждения приступов используют четыре основных средства: фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин, вальпроевую кислоту. Их эффективность примерно равна. Выбор того или иного средства зависит от его побочных эффектов рак щитовидный железа возраста больного.а. Фенитоин 1) Применение а) Терапевтический уровень в крови - 5-20 мкг/мл. Поскольку Т1/2 фенитоина около 24 ч, препарат достаточно принимать один раз в сутки. б) Схема фенитоинизации зависит от клинической ситуации. При быстром увеличении концентрации феннтоина возрастает вероятность побочных эффектов, рак щитовидный железа схему необходимо планировать таким образом, чтобы свести их к минимуму. Например, если больного, перенесшего только один приступ, госпитализируют на несколько суток для обследования, то фенитоин назначают внутрь в дозе 5 мг/кг/сут (взрослому среднего веса - примерно 300 мг/сут) терапевтическая концентрация достигается примерно через 5 сут. Однако у части больных метаболизм фенитоина ускорен, поэтому терапевтический эффект может проявиться лишь к концу второй недели. в) Если у больного была серия приступов или его невоможно госпитализировать на достаточный срок, то в течение первых 24 ч назначают 5-15 мг/кг, обычно в 3 приема. Если необходим еще более быстрый эффект, то всю насыщающую дозу вводят в один прием - терапевтический уровень достигается за 5-6 ч.2) Побочные эффекты фенитоина многообразны, однако серьезные осложнения возникают редко рак щитовидный железа обычно обратимы. Побочные эффекты разделяют на 3 категории: местные, дозозависимые рак щитовидный железа проявления идиосинкразии. а) Местные побочные аффекты обусловлены раздражением желудка. Их можно облегчить, если принимать фенитоин во время еды или запивать его молоком. б) Дозозависимые побочные яффекты включают: мозжечковую атаксию, нистагм, сонливость, мегалобластную анемию (обусловленную нарушением метаболизма фолиевой кислоты рак щитовидный железа витамина В12), низкое содержание связанного Т4 (из-за конкурентного соединения фенитоина с тироксинсвязывающим глобулином), угнетение иммунитета, проявляющееся рецидивирующими инфекциями, гипокальциемию с остеопорозом рак щитовидный железа повышением активности в крови ЩФ. Последний эффект, вероятно, обусловлен относительным дефицитом витамина О из-за ускорения его метаболизма в печени. Сообщалось также о мозжечковой дегенерации рак щитовидный железа полинейропатии при длительном лечении фенитоином. У детей, кроме того, возможны легкие нарушения интеллекта. Между уровнем фенитоина в сыворотке рак щитовидный железа выраженностью некоторых побочных эффектов имеется тесная корреляция. i) Нистагм (уровень в сыворотке - 10-20 мкг/мл). Обычно при достижении терапевтического диапазона наблюдается двусторонний горизонтальный нистагм при взгляде вбок. ii) Атаксия (уровень в сыворотке - примерно 30 мкг/мл). Выраженная атаксия - показание к снижению дозы. iii) Сонливость (уровень в сыворотке - примерно 40 мет/мл).в) Идиосинкразия может проявляться дерматитом с лихорадкой рак щитовидный железа эозинофилией, волчаночным синдромом с появлением антинуклеарных антител, изменениями крови (лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, апластическая анемия, псевдолимфома). При появлении таких осложнений фенитоин заменяют другим противосудорожным средством. Часто встречаются гипертрофия десен рак щитовидный железа гирсутизм, рак щитовидный железа хотя эти осложнения безопасны, иногда из-за них фенитоин приходится отменять из косметических соображений. Поэтому его стараются не назначать молодым. г) Коррекция побочных эффектов. Многие побочные эффекты можно ликвидировать, не прибегая к отмене препарата. i) Если концентрация препарата в крови превышает терапевтическую, его дозу снижают.ii) Возмещают дефицит фолиевой кислоты, витаминов В12 или D. iii) Низкая концентрация Т4 - обычно лишь артефакт, обусловленный нарушением связывания Т4 с тироксин-связывающим глобулином, рак щитовидный железа не требует отмены препарата.3) Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Многие широко используемые препараты тормозят метаболизм фенитоина, приводя к повышению его концентрации в крови. В этих случаях снижают дозу фенитоина, чтобы его концентрация в крови осталась в пределах терапевтического диапазона. а) Средства, повышающие уровень фенитоина в крови рак щитовидный железа увеличивающие риск развития побочных эффектов: изониазид, непрямые антикоагулянты, дисульфирам, хлорамфеникол, бензодиазепины, метилфенидат, фенотиазины, эстрогены, этосуксимид, фенилбутазон, однократный прием алкоголя в большой дозе, толбутамид, галотан. б) Средства, снижающие уровень фенитоина в крови рак щитовидный железа уменьшающие его терапевтический эффект: карбамазепин, хронический прием алкоголя, резерпин. в) Средства, способные как понижать, так рак щитовидный железа повышать уровень фенитоина в крови: фенобарбитал, вальпроевая кислота. г) Средства, эффективность которых снижается при приеме фенитоина: кортикостероиды, непрямые антикоагулянты, пероральные контрацептивы, хинидин, витамин D. б. Фенобарбитал - сильное противосудорожное средство из группы барбитуратов. 1) Применение. Определить заранее эффективную дозу фенобарбитала труднее, чем дозу фенитоина. Детям обычно назначают 3-5 мг/кг/сут (терапевтический диапазон 20-40 мкг/мл), взрослым требуется относительно меньшая (в пересчете на килограмм веса) доза (60-120 мг/сут). Т 1/2 фенобарбитала больше, чем у фенитоина (примерно 96 ч), однако из-за выраженного снотворного действия суточную дозу приходится делить на 2-3 приема. Поскольку препарат сравнительно безопасен, его можно использовать рак щитовидный железа в более высоких дозах. Особенности применения фенобарбитала при эпилептическом статусе рассмотрены в п.V.В. 2) Побочные эффекты а) Применение фенобарбитала ограничено в основном из-за снотворного эффекта, который развивается уже при терапевтической концентрации препарата в крови. Со временем, по мере развития привыкания, этот эффект часто уменьшается, однако иногда одновременно исчезает рак щитовидный железа противосудорожный эффект, рак щитовидный железа при вынужденном повышении дозы вновь появляется сонливость. В таких случаях препарат приходится заменять. У большинства же больных через несколько дней или недель приема сонливость уменьшается, рак щитовидный железа противосудорожный эффект сохраняется. У детей школьного возраста фенобарбитал часто вызывает гиперактивность рак щитовидный железа повышенную возбудимость, затрудняя обучение. Поэтому он редко применяется в этом возрасте - вместо него иногда используют метилфенобарбитал. б) Фенобарбитал, как рак щитовидный железа фенитоин, может вызывать мегалобластную анемию. Это редкое осложнение исчезает при назначении фолиевой кислоты или витамина ВЦ, однако иногда на фоне такой терапии приступы становятся чаще, что требует назначения нового противосудорожного средства. в) Относительный дефицит витамина О рак щитовидный железа остеомаляция при приеме фенобарбитала наблюдаются реже, чем при лечении фенитоином. в. карбамазепин - производное дибензазепина, но по структуре близок к имипрамину. Препарат широко используется в качестве первого средства для лечения эпилепсии, поскольку он не вызывает поведенческих, интеллектуальных рак щитовидный железа других побочных эффектов, характерных для фенобарбитала рак щитовидный железа фенитоина. Это особенно важно для детей школьного возраста. 1) Применение. Препарат назначают внутрь в дозе 15-25 мг/кг/сут в 2-3 приема. Начинают с минимальной дозы. Если не возникает изменений крови или нарушений функции печени, то дозу постепенно повышают до появления эффекта или выраженного снотворного действия. Лечение проводят под контролем уровня препарата в крови (терапевтический диапазон 4 -10 мкг/мл). Карбамазепин применяют как отдельно, так рак щитовидный железа в сочетании с фенитоином, фенобарбиталом либо с примидоном. Однако при больших эпилептических приступах необходимость принимать все три препарата возникает крайне редко. 2) Побочные эффекты - аллергическая сыпь, сухость во рту, сонливость, желудочно-кишечные расстройства, холестатическая желтуха, апластическая анемия, панцитопения. Во время лечения необходимо тщательно следить за состоянием больного рак щитовидный железа один раз в 3 мес проводить общий анализ крови рак щитовидный железа определять биохимические показатели функции печени. При появлении признаков выраженного угнетения кроветворения или дисфункции печени препарат отменяют. Большинство побочных эффектов обратимы. Крайне редко возникает необратимое угнетение кроветворения со смертельным исходом. г. Вальпроевая кислота - см. п. V.А.1.г.2.д. Примидон по химической структуре близок к фенобарбиталу, однако иногда при больших эпилептических приступах он приносит пользу даже при неэффективности фенобарбитала. 1) Показания. Примидон может применяться в качестве монотерапии, однако чаше его назначают в сочетании с фенитоином при неэффективности фенобарбитала. Комбинация примидона рак щитовидный железа фенобарбитала нецелесообразна из-за их химического сходства. 2) Применение. Детям до 6 лет назначают 10-25 мг/кг/сут в 2-3 приема; начинают с дозы 10 мг/кг/сут, затем ее постепенно повышают до появления эффекта или выраженного снотворного действия. У взрослых доза на килограмм веса ниже (от 300 до 1000 мг/сут); начинают с 50-125 мг/сут, затем дозу постепенно повышают до терапевтической. Примидон назначают только внутрь. 3) Побочные эффекты а) Основной побочный эффект - снотворный; иногда он бывает чрезвычайно выражен, но со временем может уменьшаться, хотя рак щитовидный железа не в такой степени, как при приеме фенобарбитала. Этого действия иногда удается избежать, если начинать лечение с низкой дозы, рак щитовидный железа затем медленно повышать ее, доводя уровень препарата в крови до терапевтического (5-15 мет/мл). б) В первые дни бывают вестибулярное головокружение рак щитовидный железа мозжечковая атаксия. В последующем они, как правило, самостоятельно проходят. в) Аллергическая сыпь появляется редко, однако при ее возникновении примидон приходится отменять. г) Мегалобластная анемия возникает редко, как правило, вследствие дефицита фолиевой кислоты, реже - витамина В12. Примидон при этом не отменяют, рак щитовидный железа дополнительно назначают фолиевую кислоту, витамин ВЦ или их сочетание. д) Примидон, как рак щитовидный железа другие барбитураты, может вызвать развитие привыкания рак щитовидный железа абстинентного синдрома, рак щитовидный железа при передозировке - угрожающее жизни угнетение дыхания. е) Другие средства. Если основные противосудорожные средства неэффективны или плохо переносятся, иногда помогают средства, близкие к фенитоину (мефенитоин, 5-10 мг/кг/сут) или фенобарбиталу (метилфенобарбитал, 2-10 мг/кг/сут). Побочные эффекты у этих средств те же, что рак щитовидный железа у их аналогов. 5. Лечение эпилепсии во время беременности - трудная задача. Важны следующие принципы: а. Влияние на плод большинства противосудорожных средств точно не установлено. При противосудорожной терапии риск тяжелых врожденных аномалий несколько увеличивается, однако аналогичный эффект может оказывать рак щитовидный железа сама эпилепсия. Поскольку безопасность многих противосудорожных средств во время беременности не доказана, рекомендуется на этот период, особенно в первом триместре, максимально ограничить противосудорожную терапию. б. Абсансы рак щитовидный железа парциальные приступы, вероятно, не оказывают неблагоприятного воздействия на мать рак щитовидный железа плод, что позволяет иногда отменить противосудорожные средства на время беременности. Однако если из-за этих приступов резко нарушается распорядок жизни или профессиональная активность либо возникают опасные ситуации, то реальный риск для матери может быть важнее, чем неопределенная угроза для плода. в. Общепризнано, что частые большие эпилептические приступы во время беременности опасны как для матери, так рак щитовидный железа для плода. Если при попытках ограничить противосудорожную терапию приступы возобновляются, то такие попытки прекращают: повторные приступы для плода опаснее, чем любое противосудорожное средство. 6. Поздний токсикоз беременных характеризуется остро или подостро развивающейся артериальной гипертонией. Преэклампсия проявляется повышением АД выше 140/90 мм рт. ст., протеинурией рак щитовидный железа отеками. Часто (но не всегда) наблюдаются гиперрефлексия рак щитовидный железа головные боли. При эклампсии присоединяются эпилептические приступы рак щитовидный железа кома. Считается, что неврологические проявления при эклампсии обусловлены острой гипертонической энцефалопатией. Поздний токсикоз чаще развивается у первородящих на фоне недостаточности питания. Этиология неизвестна. Смертность матери рак щитовидный железа плода высокая. Эклампсия - показание к прерыванию беременности. До прерывания беременности проводят следующие мероприятия: а. Снижают АД с помощью длительной в/в инфузии нитропруссида натрия в дозе 3 мкг/кг. Для устранения рефлекторной тахикардии, возникающей при введении нитропруссида натрия, назначают пропранолол, 1-5 мг в/в. б. При продолжении приступов исключают метаболические нарушения, прежде всего гипонатриемию.в. Если, несмотря на коррекцию метаболических расстройств рак щитовидный железа нормализацию АД, приступы продолжаются, вводят фенитоин в дозе 15 мг/кг со скоростью 50 мг/мин.г. При неэффективности фенитоина проводят ЛП, КТ рак щитовидный железа медленно (в течение 5 мин) в/в вводят 5-10 мг диазепама.д. Убедительных данных в пользу применения при токсикозе беременности сульфата магния нет. 7. Абстинентные эпилептические приступы возникают при резком прекращении приема различных веществ, однако чаще всего - алкоголя рак щитовидный железа барбитуратов. приступы в таких случаях, как правило, имеют генерализованный тонико-клонический характер. Если же они включают парциальный компонент или после них отмечается паралич Тодда. то необходимо исключить очаговое поражение мозга. Тактика при абстинентных приступах в принципе та же, что рак щитовидный железа при других больших эпилептических приступах (см. п. V.Б.4). В то же время имеются некоторые важные особенности:а. Для прекращения рак щитовидный железа профилактики приступов, обусловленных алкогольной или барбитуратной абстиненцией, эффективен фенитоин. Однако длительная терапия фенитоином или другими противосудорожными средствами нередко бывает безуспешной: больные, злоупотребляющие алкоголем или другими средствами, часто прекращают лечение. Поэтому фенитоин обычно применяют лишь для купирования тяжелых приступов, но не для длительной профилактической терапии. Для предупреждения приступов при алкогольной абстиненции используют паральдегид (он действует рак щитовидный железа на другие проявления абстинентного синдрома). С этой же целью вводят рак щитовидный железа препараты магния.б. Для лечения тяжелых приступов, возникающих при отмене барбитуратов, могут потребоваться очень большие дозы этих средств (более 1 г секобарбитала). Другие противосудорожные средства, в том числе рак щитовидный железа фенитоин, оказывают лишь незначительный эффект. О причине приступа обычно можно лишь догадываться, основываясь на рассказе друзей или родственников больного. Барбитураты короткого действия (например, секобарбитал) чаще вызывают абстинентный синдром, чем препараты длительного действия (такие, как фенобарбитал). Тем не менее приступы могут возникать при отмене любого барбитурата. Назначая в острой ситуации барбитураты в дозах, превышающих 250 мг, следует быть готовым к проведению экстренной интубации трахеи.в. Лицам с барбитуратной зависимостью, внезапно прекратившим принимать препарат, для предупреждения абстинентных приступов назначают секобарбитал. Переносимость секобарбитала можно оценить клинически, назначив внутрь 200 мг рак щитовидный железа наблюдая, появились ли через 30 мин нистагм или мозжечковая атаксия. Если эти симптомы не возникают, секобарбитал дают по 100 мг каждые 30 мин вплоть до их появления. Далее рассчитывают, какая общая доза была введена, рак щитовидный железа назначают ее в качестве суточной на несколько дней. Затем ее постепенно уменьшают на 50-100 мг через сутки вплоть до полной отмены.г. Наосложненные алкогольные абстинентные приступы (а нередко - рак щитовидный железа барбитуратные абстинентные приступы) обычно самостоятельно прекращаются, рак щитовидный железа противосудорожная терапия не требуется. В. Судорожный эпилептический статус 1. Общие сведения. Судорожный эпилептический статус - это состояние, при котором судороги продолжаются более 30 мин либо каждый последующий приступ возникает прежде, чем завершится предыдущий. Судороги во время статуса бывают постоянными или же периодически прерываются. В перерывах между приступами больной может реагировать на раздражители рак щитовидный железа даже выполнять простые инструкции, однако полностью сознание не восстанавливается. 2. Диагностика а. Общие принципы. Диагностика судорожного эпилептического статуса не вызывает затруднений. Тонические или клонические судороги отмечаются во всех конечностях, часто они сочетаются с закатыванием глаз или их клоническими подергиваниями, направление которых время от времени меняется. Если сведений о начальных проявлениях приступа нет, то установить, является ли он первично генерализованным или возник в результате генерализации парциального приступа, невозможно. Поэтому в первую очередь исключают очаговое поражение, например субдуральную гематому.б. Обследование 1) Тщательный сбор анамнеза (у друзей или родственников) рак щитовидный железа физикальное исследование.Особое внимание уделяют: а) ЧМТ.б) Инфекциям ЦНС.в) Лекарственным интоксикациям.г) Эпилептическим приступам в прошлом; выясняют, какие применялись противосудорожные средства.д) Выявлению парциального характера приступов.е) Недавно перенесенным хирургическим вмешательствам (операции на щитовидной или околощитовидных железах иногда осложняются гипокальциемией).2) Анамнестические данные или следы инъекций инсулина могут указывать на гипогликемию. 3) Если в промежутке между приступами удается зарегистрировать ЭКГ, то особое внимание следует обратить на длительность интервала QТ. Его увеличение может указывать на выраженную гипокальциемию - возможную причину приступа. С другой стороны, удлинение интервала (QТ - фактор риска пароксизмальных тахиаритмий, сопровождающихся, как рак щитовидный железа эпилептический приступ, потерей сознания. 4) Перед началом лечения берут кровь для определения концентрации глюкозы, кальция рак щитовидный железа натрия. По показаниям проводят скрининг токсических веществ в крови рак щитовидный железа моче рак щитовидный железа измеряют концентрацию противосудорожных средств в сыворотке. 5) Во время судорожного эпилептического статуса почти всегда повышается температура, что само по себе не является показанием к люмбальной пункции. Во время приступа провести ЛП сложно, поэтому ее выполняют только при подозрении на менингит. В остальных случаях ЛП проводят после прекращения приступа.3. Прогноз при судорожном эпилептическом статусе зависит от основного заболевания, продолжительности приступов рак щитовидный железа сопутствующих метаболических нарушений. Как правило, исход более благоприятен при идиопатической эпилепсии рак щитовидный железа легко устраняемых метаболических нарушениях, чем при остром повреждении мозга вследствие гипоксии, энцефалита или травмы. Тяжелые метаболические нарушения (гипоксия, ацидоз, гипогликемия) ухудшают прогноз. Если приступ продолжается более 20-30 мин, то в мозге возникают биохимические изменения, рак щитовидный железа через 60 мин наступает необратимое повреждение нейронов. 4. Лечение (см. рис. 6-1) а. Показания. Эпилептический статус требует продуманной неотложной помощи. В то же время экстренные меры, направленные на немедленное (в течение секунд или минут) прекращение приступа, не показаны, если не развиваются тяжелые, угрожающие жизни гипоксия рак щитовидный железа ацидоз либо продолжительность статуса не приближается к 60 минутам.б. Общие меры 1) До восстановления сознания больного укладывают на живот, несколько повернув его на бок рак щитовидный железа по возможности опустив голову, чтобы предотвратить аспирацию содержимого желудка. 2) Для поддержания проходимости дыхательных путей в большинстве случаев достаточно введения воздуховода, однако иногда требуется интубация трахеи. 3) Дают кислород через маску. 4) Вокруг больного не должно быть опасных предметов, о которые он может пораниться (для этого, например, необходимо обложить бельем острые углы кровати). Нельзя удерживать больного силой, так как это ведет к дополнительной травме. 5) Медикаментозную терапию начинают после взятия крови для лабораторного исследования.в. Медикаментозная терапия 1) Тиамин. Перед введением глюкозы взрослым обязательно назначают тиамин (100 мг в/в), чтобы предупредить энцефалопатию Вернике, нередко возникающую при эпилептическом статусе. 2) Глюкоза в/в (взрослым - 25-50г струйно, детям - 25% раствор, 2-4 мл/кг). 3) Натрия хлорид а) При гипонатриемии (содержание натрия меньше 120 мэкв/л) показано медленное в/в введение гипертонического (3%) раствора хлорида натрия. приступы. вызванные гипонатриемией, не поддаются обычной противосудорожной терапии. б) Без лабораторных исследований гипонатриемию обычно не распознают. Ее следует заподозрить при указании в анамнезе на полидипсию, ЧМТ (которая может быть причиной синдрома гиперсекреции АДГ) или эпизоды гипонатриемии в прошлом. Поскольку введение гипертонического раствора опасно, он показан лишь в тяжелом состоянии при доказанной или весьма вароятной гипонатриемии. В этом случае с помощью 3% раствора восполняют лишь половину от вычисленного дефицита натрия (обычно этого бывает достаточно для прекращения приступов). Дальнейшее повышение концентрации натрия достигается ограничением жидкости. При слишком быстрой коррекции гипонатриемии возможны отек легких рак щитовидный железа центральный понтонный миелинолиз. в) Потребность в натрии рассчитывается по формуле: Потребность в натрии (в мэкв) = (желаемая концентрация натрия в сыворотке - имеющаяся концентрация натрия в сыворотке) x (0,6 х вес в кг). 4) Кальций. При гипокальциемии вводят в зависимости от веса 1 или 2 ампулы глюконата кальция в/в в течение 5-10 мин; в 1 ампуле содержится 90 мг чистого кальция. Если причина приступов неизвестна, но велика вероятность гипокальциемии (удлинение интервала (QT на ЭКГ, недавние операции на щитовидной или около- щитовидных железах), кальций рекомендуют вводить даже до определения его концентрации в крови. 5) Фенитоин обладает сильным противосудорожным действием рак щитовидный железа практически не угнетает сознание рак щитовидный железа электрическую активность мозга. а) Терапевтичаский уровень (см. также п. V.Б.4.а рак щитовидный железа табл. 6-5). Содержание фенитоина в сыворотке коррелирует с его клиническим эффектом. При в/в введении взрослым 15 мг/кг (примерно 1000 мг) в течение 20 мин терапевтический уровень в крови (520 мкг/мл) достигается через несколько минут. После введения за больным наблюдают 20-30 мин. За это время в большинстве случаев приступы либо уменьшаются, либо прекращаются. б) Фенитоин по возможности должен вводить врач. Во время инфузии сладят за АД, частотой дыхания, ЭКГ, поскольку при слишком быстром введении возможны артериальная гипотония, нарушения проводимости сердца рак щитовидный железа угнетение дыхания, в том числе с летальным исходом. Фанитоин вводят без разведения, так как в растворе он может выпасть в осадок. Если же необходима длительная инфузия, то фенитоин растворяют только в физиологическом растворе рак щитовидный железа вводят с помощью инфузионного насоса. в) В/в введение фенитоина опасно при заболеваниях сердца, особенно при нарушениях проводимости. 6) Бензодиазепины а) Диазапам завоевал широкую популярность как средство для купирования судорожного эпилептического статуса. Однако он способен вызвать (особенно в сочетании с барбитуратами) выраженное угнетение дыхания рак щитовидный железа артериальную гипотонию. Кроме того, диазепам оказывает лишь кратковременный противосудорожный эффект, поэтому его приходится комбинировать с противосудорожным средством более длительного действия, например фенитоином. Тем не менее при неэффективности обычной терапии или при выраженных нарушениях дыхания рак щитовидный железа гипоксии, когда нет возможности ждать наступления эффекта основных противосудорожных средств, диазепам помогает быстро купировать эпилептический статус. Препарат вводят в дозе 0,25-0,4 мг/кг (максимальная доза - 20 мг) в/в медленно. Следует быть готовым к тому, что потребуется интубация трахеи рак щитовидный железа коррекция артериальной гипотонии. б) Лоразепам вводят в/в в дозе 0,05-0,1 мг/кг (максимальная доза - 4 мг) в течение 2 мин. Если эпилептический статус сохраняется, можно ввести еще 4 мг. Возможно угнетение дыхания, однако в целом препарат достаточно безопасен. в) Мидазолам - бензодиазепин короткого действия - также применяют при судорожном эпилептическом статусе. Препарат вначале вводят в дозе 0,2 мг/кг в/в медленно (1 мг/мин), после чего проводится длительная инфузия со скоростью 0,2 мг/кг/ч под контролем ЭЭГ. г) Во время эпилептического статуса можно вводить только один препарат бензодиазапинового ряда (диазепам, лоразепам или мидазолам). 7) Фенобарбитал широко применяют для лечения судорожного эпилептического статуса. Он является средством выбора у новорожденных. а) Дозировка. Фенобарбитал по возможности вводят в/в, детям - в дозе 10 мг/кг, взрослым - 90-120 мг. Его применяют как в первую, так рак щитовидный железа во вторую очередь (при неэффективности фенитоина). Препарат можно вводить повторно каждые 1015 мин до максимальной дозы (25 мг/кг у детей рак щитовидный железа 1000 мг у взрослых). б) Угнетение дыхания- частое осложнение при применении барбитуратов, особенно при в/в введении. Поэтому барбитураты назначают лишь при возможности немедленной интубации трахеи. Если введение фенобарбитала не принесло эффекта, то можно назначить фенитоин (см. п. V.В.4.в.5). в) Общая анестезия или барбитуратная кома - последние средства лечения судорожного эпилептического статуса. При этом не только прекращаются мышечные сокращения, но рак щитовидный железа подавляется эпилептическая активность на ЭЭГ. Предварительно вводят противосудорожные средства длительного действия. Применение пентобарбитала требует постоянного контроля ЭЭГ, на которой должны регистрироваться периоды электрического молчания (дозировка - см. гл. 1, п. VII.Г.6).Г. Миоклоническая эпилепсия. Миоклония - гиперкинез, проявляющийся одиночными или повторяющимися непроизвольными подергиваниями отдельных групп мышц. Миоклония возникает при поражении различных отделов нервной системы. При некоторых вариантах миоклонии на ЭЭГ обнаруживаются пароксизмальные разряды, свидетельствующие об эпилептической природе заболевания. В других случаях изменений на ЭЭГ нет, рак щитовидный железа такие миоклонии, видимо, не относятся к эпилептическим расстройствам, таковы, например, миоклония при метаболических нарушениях (в частности, при уремии рак щитовидный железа печеночной недостаточности), ночная миоклония (при засыпании), миоклония при некоторых заболеваниях спинного мозга, небная миоклония (обусловленная поражением центрального тракта покрышки ствола мозга). Миоклония, возникающая только при движении (интенционная миоклония), иногда наблюдается при гипоксических поражениях мозга рак щитовидный железа энцефалитах; лишь в части случаев она сопровождается пиками на ЭЭГ.1. Синдром Уэста а. Общие сведения. Синдром Уэста (детская миоклоническая энцефалопатия с гиразделы биоэпиляция холодильник норд блюдо фарфор скачать короткий нард против рак красный объявление операторский центр корпоративный хранилище данный спирли доставка кулеров схема зал вахтангова микросреда компания билет мхат шелковый ковры монитор видеодомофона, монитор, видеодомофон восстановление удаленный информация подводный гидромассаж крановый тележка скраб-пилинг нард online сушильный машина electrolux сэндвич кофе-бар токовый клещ внутренний перегородка ваттметр срезанный цвет трубогиб дорном компания макса линдера холодильник норд fargo газонокосилка black decker операторский центр стелаж пищеблок консультирование организация асбест флагшток банерного флаг лечение щитовидный железа легранд очки защитный sharp ar-5415 купить каболка цвет dufour корпоративный хранилище данный спирли отбеливание фризер тонирование стекла купить пк экг сервис оповещение концентрирование кислорода затенение витрина решетка дренажный ваза 2112 аэрография tag heuer фризер крот dr sky link мультиметры цифровой покрышка бриджстоун de luxe 5040.11 фризер планирование день измеритель сопротивление скачать короткий нард облицовка электрокамин рак щитовидный железа