ЙЮРЕРЕП
alg22
Алгоритм действий при пункционной
катетеризации центральных сосудов
Пункционная катетеризация центральных сосудов - это врачебная манипуляция, любой врач независимо от специализации должен при экстремальной ситуации обеспечить сосудистый доступ.
Пункционная катетеризация центральных сосудов считается оперативным вмешательством и требует соответствующей обработки операционного поля и рук. Операционное поле (место предполагаемой пункции) дважды обрабатывают 1% раствором йодинола или йодоната, после чего протирают кожу 96% этиловым спиртом. Катетеризация осуществляется в стерильных перчатках.
Катетеризация центральных вен требует соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:
для предупреждения тромбообразования в катетере делают ⌠гепариновую пробку■ (5 мл изотонического раствора хлорида натрия + 2500 ЕД гепарина) после окончания инфузий. Катетер необходимо промывать тем же раствором 2-3 раза в сутки;
все манипуляции с катетером должны выполняться с соблюдением правил асептики;
катетер должен быть надёжно фиксирован к коже (лучше шелковой лигатурой);
необходим ежедневный контроль за состоянием кожи вокруг катетера, при появлении признаков воспаления катетер необходимо удалить;
врач должен ежедневно контролировать состояние катетера.
Показания для катетеризации центральных сосудов:
необходимость массивной и длительной инфузионной терапии;
использование препаратов, раздражающих периферические вены;
необходимость контроля ЦВД;
отсутствие доступа для пункции периферических вен.
Противопоказания для катетеризации центральных сосудов:
наличие воспалительного очага в области пункции;
сдавление сосудов (синдром сдавления верхней полой вены, синдром сдавления нижней полой вены);
нарушение системы гемостаза (ДВС-синдром).
При наличие показаний и отсутствии противопоказаний для катетеризации центральных сосудов в акушерстве необходимо отдавать предпочтение венесекции периферических сосудов.
Пункционная катетеризация подключичных вен
Пункционная катетеризация подключичных вен возможна с обеих сторон. Однако физиологичнее использовать правую подключичную вену, так как:
она расположена медиальнее, в связи с чем находится дальше от плевры и легкого;
более прямое направление вены облегчает проведение катетера;
в левый венозный угол впадает грудной лимфатический проток, возможность повреждения которого реальна.
Существует два доступа для катетеризации (подключичный и надключичный).
Для катетеризации подключичной вены подключичным доступом чаще используют два метода.
I. Метод Аубаниака:
категория больных - взрослые и дети;
предпочтительная сторона - правая;
положение больного - головной конец стола опущен на 25 градусов. Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Голову поворачивает в сторону противоположную месту пункции. Чтобы область ключицы выступала над плечевой областью, под грудную клетку подкладывают подушку;
положение оперирующего - стоя со стороны пункции;
инструменты:
взрослые - игла ╧14, минимальная длина - 60 мм. Набор для введения катетера через иглу;
дети - игла - ╧17, минимальная длина 30 мм. Набор для введения катетера через иглу;
подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости используют местную анестезию;
место пункции. Иглу вводят под углом 45 градусов к ключице и 30 градусов по отношению к коже на 1 см ниже ключицы на границе между внутренней и средней третью;
проведение иглы и катетеризация. Иглу продвигают позади ключицы, вдоль ее заднего края в направлении грудино-ключичного сочленения, держа шприц с иглой строго параллельно фронтальной плоскости тела. Во время введения в шприце поддерживают небольшое разряжение для определения момента попадания в вену. После успешной пункции вводят катетер.
Метод Вильсона.
Точка вкола иглы в кожу находится на 1 см ниже середины ключицы. Иглу направляют медиально и вверх между ключицей и 1 ребром к треугольнику, образованному ключичной мышцей и грудинной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Особенности подключичного доступа:
По сравнению с другими доступами обеспечивает наибольшую частоту успешной пункции;
По сравнению с другими методами наблюдается высокая частота повреждения плевры и легкого;
Костно-связочный аппарат иногда затрудняет проведение катетера по проводнику.
Для катетеризации подключичной вены надключичным доступом чаще использую метод, предложенный Коффа:
категория больных - взрослые;
предпочтительная сторона левая, если оперирующий ⌠правша■;
положение больного. Больной лежит на спине без подушки, руки вытянуты вдоль туловища. Голова немного повернута в сторону, противоположную месту пункции;
положение оперирующего - стоя со стороны пункции;
подготовка - пункцию выполняют в асептических условиях. При необходимости применяют местную анестезию;
место пункции. Угол, образованный ключичной головкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы.
проведение иглы и катетеризация. Иглу длинной 5-6 см на шприце, создавая в шприце небольшое разряжение, направляют под углом 45 градусов к сагиттальной и 15 градусов к фронтальной плоскости ключицы. Обычно в вену удается попасть на глубину 1,5-3 см от кожи. После удачной пункции катетеризируют вену.
Преимущества данного доступа по сравнению с подключичным:
Игла проходит дальше плевры, поэтому риск пневмоторакса меньше;
Имеются четкие анатомические ориентиры;
Расстояние от кожи до вены короче (0,5-4 см), для достижения вены необходимо пройти только фасцию.
Пункционная катетеризация внутренней яремной вены
Существуют несколько доступов для пункционной катетеризации внутренней яремной вены.
Высокий медиальный доступ по методике Воулангера:
Категория больных - взрослые;
Предпочтительная сторона - правая;
Положение больного. Головной конец опущен на 250. Шею больного разгибают, положив под плечи валик, и поворачивают голову в противоположную сторону от места пункции. Руки больного вытянуты вдоль туловища;
Положение оперирующего - стоя у головы больного со стороны противоположной месту пункции;
Подготовка - пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию;
Место пункции. На уровне верхнего края щитовидного хряща (уровень шестого позвонка) у медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
Направление введения иглы и методика катетеризации. Иглу вводят под грудино-ключично-сосцевидную мышцу, вдоль ее задней поверхности под углом 10 градусов к поверхности кожи. После того, как игла выйдет на 2 см на латеральный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ее направляют более поверхностно. Во время введения иглы в шприце создают небольшое разряжение. В вену попадают на глубине 2-4 см от места пункции на коже. Сразу после попадания в вену - шприц с иглой направляют вдоль оси вены и иглу вводят в вену на 1-2 см. Катетеризируют вену, и проксимальный конец катетера фиксируют, обернув его вокруг уха.
Пункционная катетеризация бедренной вены. Методика Даффи
Категория больных - взрослые и дети.
Преимущества и недостатки. Катетеризация бедренной вены часто сопровождается тяжелыми осложнениями, поэтому её следует использовать только в тех случаях, когда катетеризация через другие вены невозможна.
Положение больного - лежа на спине. Под ягодицы подкладывают подушку, чтобы паховая область выступала кверху, бедро отводят и подворачивают немного кнаружи.
Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию.
Место пункции. Взрослые - на 1 см медиальнее бедренной артерии, непосредственно под паховой связкой. В бедренном треугольнике бедренная вена расположена медиальнее артерии.
Направление введения иглы и катетеризация. Из точки пункции шприц с иглой направляют к голове больного. Шприц с иглой приподнимают над поверхностью кожи на 20-30 градусов и вводят иглу. Во время введения иглы в шприце создают небольшое разряжение. Обычно в вену попадают на глубине 2-4 см. Вводят катетер и тщательно фиксируют.
ПЮГДЕКШ
ПЮЯОШКЕМХЕ ЮПНЛЮРХГЮРНП
НРВЕРМНЯРЭ ОАНЧК
ЙЮИР ОХКНРЮФМШИ
ЦНЯОХРЮКЭ ЛЩЬ
ЙНЯРПНЛЮ ЙНЛЛЕПВЕЯЙХИ
ЦХДПЮМР
5004.14 (ЙПШЬЙЮ)
АЕЯЕДЙЮ
ЙЮЯЯНБШИ ЛЮЬХМЮ
БХМН ГЮЙЮГ
ОПХАНП ЙПШЯЮ
ГНКНРМХЙ 264-27-00
5003.17 (ЙПШЬЙЮ)
ЯДЕКЮРЭ ОЮГК
АХКЕР ГЮДНПМНБ
ЙНМЙСПЕМРМШИ ЮМЮКХГ
БШЬХБЙЮ ТКЮЦ
ЙСОКЪ ОПНХГБНДЯРБЕММШИ ЙНЛОКЕЙЯ
ДЕПЛЮРН-БЕМЕПНКНЦ
ЙСОХРЭ ЮИЯАЕЯР
ЙПЮЯМШИ ОКНЫЮДЭ ЯНАНП
ЙЮРЕРЕП